總覽
- 皮膚不良藥物反應 (adverse cutaneous drug reactions, ACDRs) 無法預測；影響 2% 至 3% 住院病患，導致 0.1% 至 0.3% 院內死亡。
- 美國每年藥物不良事件造成多達 140,000 例死亡、$136 billion 成本。
- 多數為輕度、伴搔癢 (pruritus)，停用致病藥物後迅速緩解。
- 藥疹 (drug eruptions) 幾可模擬皮膚科所有形態，是突發疹子鑑別診斷的首要考量。
- 由免疫性或非免疫性機轉引起；多數為過敏 (hypersensitivity) 機轉，屬第 I、II、III 或 IV 型。
致病機轉 (依 Gell 與 Coombs 分類)
- 第 I 型：IgE 媒介、立即型；如 Penicillin、其他抗生素 → 蕁麻疹／血管性水腫 (urticaria/angioedema)、其他器官水腫、過敏性休克 (anaphylactic shock)。
- 第 II 型：藥物加細胞毒性抗體 → 血小板、白血球等細胞溶解。
- 第 III 型：IgG／IgM 抗體形成免疫複合體 (immune complexes) 沉積小血管，活化補體、招募顆粒球。
- 第 IV 型：細胞媒介；致敏淋巴球釋放細胞激素 (cytokines) 引發皮膚發炎。
- 非免疫性機轉：特異體質 (idiosyncrasy，遺傳性酵素缺乏)、蓄積 (cumulation，劑量依賴，如 gold、amiodarone、minocycline 色素沉著)、光敏感性 (photosensitivity)、外用藥物刺激／毒性 (5-fluorouracil、imiquimod)、外用藥物所致萎縮 (glucocorticoids)。
診斷／評估指引
- 排除其他病因，尤其感染（最常見病毒性）。
- 檢視藥物引入與反應發生的間隔。
- 注意停藥後是否改善、同一化合物是否曾有相似反應、再投予後反應。
危及生命之警訊
- 皮膚疼痛、融合性紅斑 (confluent erythema)、臉部水腫或中央侵犯、掌／蹠疼痛性紅斑。
- 表皮剝離與水疱、Nikolsky 徵象陽性、黏膜糜爛。
- 蕁麻疹、舌部腫脹、高燒 (>40°C)、淋巴結腫大、關節痛。
- 呼吸短促／喘鳴／低血壓、可觸性紫斑 (palpable purpura)、皮膚壞死。
臨床型態 (Clinical Types)
- ACDRs 可為發疹性 (exanthematous)，並表現為蕁麻疹／血管性水腫、過敏／類過敏反應、血清病，亦可呈皮膚壞死、色素沉著、脫髮、多毛症與甲變化。
三大最常見基本反應（依頻率）
- 發疹性反應 (Exanthematous)：最常見；任何藥物；初發通常 <14 天，再激發後復發。
- 蕁麻疹／血管性水腫：第二常見；初次暴露後 36 小時內，再激發後數分鐘內。
- 固定性藥疹 (Fixed drug eruptions)：第三常見。
其他重點反應
- 過敏／類過敏反應 (Anaphylaxis/anaphylactoid)：最嚴重型；抗生素、過敏原萃取物、放射性顯影劑、單株抗體；數分鐘至數小時內，口服較腸胃外更常見，間歇投予易誘發。
- 血清病 (Serum sickness)：初次暴露後 5–21 天。輕型＝發燒、蕁麻疹、關節痛；重型＝再加血管性水腫、關節炎、淋巴結病變、嗜酸性球增多、± 腎炎、± 心內膜炎。
- 藥物過敏症候群：抗癲癇藥、sulfonamides；模擬發疹性反應且伴全身侵犯。
- EM／SJS／TEN：抗癲癇藥、sulfonamides、allopurinol、NSAIDs。
- 苔癬樣疹 (Lichenoid)：可進展為剝脫性皮膚炎、致脫髮／無汗；停藥緩解緩慢 1–4 個月，gold 之後達 24 個月。
- 藥物誘發 SLE：佔全身性 LE 病例 5%；procainamide、hydralazine、isoniazid、minocycline 等；蕁麻疹、雷諾現象等較少見。
- 膿疱性疹／AGEP：須與膿疱性乾癬鑑別，浸潤中嗜酸性球提示 AGEP。
- 壞死 (Necrosis)：warfarin、heparin、interferon-α、細胞毒性藥物。
治療
- 多數反應停用致病藥物 (offending drug) 後迅速緩解；痤瘡樣疹 (acneiform eruption) 可能不需停藥。
圖 23-4：膿疱性藥疹——erlotinib (anti-EGFR 單株抗體治療肺癌病患)，鑑別診斷含痤瘡與酒糟。
表 23-3：臨床 ACDR 的型態。
表 23-5：引起蕁麻疹／血管性水腫／過敏反應的藥物。