單純疱疹病毒:生殖器疾病 (Herpes Simplex Virus: Genital Disease)

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定義

生殖器疱疹 (genital herpes, GH) 為慢性性傳染病毒性疾病，以症狀性與無症狀性病毒排出 (viral shedding) 為特徵。

病因與流行病學

病原：HSV-2 > HSV-1。
盛行率：高度變異，依國家、居住地區、族群、性別、年齡而定，性行為高風險族群較高。全球 15–49 歲人口約 13.2% 感染 HSV-2。
傳染：通常為皮膚對皮膚接觸。七成的傳染發生於無症狀 HSV 排出期間。不一致伴侶（一方感染、一方未感染）的傳染率約每年 10%；25% 的女性受感染，相較之下男性僅 4% 至 6%。先前 HSV-1 感染具保護力：有抗 HSV-1 抗體的女性中 15% 受 HSV-2 感染，無抗 HSV-1 抗體者則 30% 受感染。

臨床表現

僅一成的 HSV-2 血清陽性者察覺症狀為生殖器疱疹；九成不認得 GH 症狀。
多數臨床病灶為黏膜皮膚上皮的小破損，呈糜爛、「擦傷」、裂隙；「典型」描述的表現並不常見。原發或復發 GH 皆可出現無菌性 HSV-2 腦膜炎症狀。
原發性生殖器疱疹：多數原發感染者無症狀；有症狀者報告發燒、頭痛、倦怠、肌痛，於病灶出現後 3 至 4 天內達高峰，後續 3 至 4 天消退。紅斑性丘疹初起演變為水泡或膿疱，隨表皮脫落而糜爛。原發感染可發生於肛門生殖器皮膚、子宮頸與肛門直腸黏膜任何處。上皮缺損於 2 至 4 週癒合，常遺留發炎後低/高色素沉著，罕見疤痕。宿主防禦缺損者病灶較廣泛且癒合延遲。
復發性生殖器疱疹：舊感染可產生新症狀；多數不出現「典型」紅斑基底上成簇水泡。常見症狀為水泡前的搔癢、灼熱、裂隙、發紅、刺激；排尿困難、坐骨神經痛、直腸不適。病灶可類似原發但規模較小，常為 1 至 2 公分紅斑斑塊伴水泡，破裂成糜爛。
分布：
- 男性：原發——龜頭、包皮、陰莖體、溝、陰囊、大腿、臀部；復發——陰莖體、龜頭、臀部。
- 女性：原發——大小陰唇、會陰、大腿內側；復發——大小陰唇、臀部。
肛門直腸感染：肛交後發生，以裏急後重、肛門痛、直腸炎、分泌物及潰瘍為特徵，可深達肛管內 10 公分。
一般表現：原發感染時腹股溝/股淋巴結可腫大、壓痛；無菌性腦膜炎徵象（發燒、頸部僵硬，可在無 GH 下發生）；沿坐骨神經疼痛。

鑑別診斷

外傷、念珠菌病、梅毒硬下疳、固定性藥物疹、軟性下疳、淋菌性糜爛。

診斷

可依臨床發現診斷；病毒培養、直接螢光抗體 (DFA) 或血清學可用以確認；應排除合併其他 STD。

病程

GH 為終生感染，復發為常態；七成無症狀。首次感染病程延長者復發率高，不論是否給予抗病毒治療。慢性抑制性療法可減少病毒排出。治療首次發作可預防腦膜炎、神經根炎等併發症。多形性紅斑 (erythema multiforme) 可在發作後 1 至 2 週併發復發。

治療

預防：建議患者於病灶存在時禁慾，並鼓勵所有性行為使用保險套。
首次發作：口服抗病毒藥。acyclovir 400 mg 每日 3 次共 10 天或至病灶消退；valacyclovir 1000 mg 每日 2 次共 7 至 10 天。
復發：口服抗病毒藥。acyclovir 400 mg 每日 3 次共 5 天，或 800 mg 每日 2 次共 5 天，或 800 mg 每日 3 次共 2 天；valacyclovir 500 mg 每日 2 次共 3 天、1 mg 每日 2 次共 3 天，或 2 mg 每日 2 次共 1 天；famciclovir 125 mg 每日 2 次共 5 天，或 1 g 每日 1 次共 5 天。
維持療法：每日抑制性口服抗病毒藥。acyclovir 400 mg 每日 2 次；valacyclovir 500 至 1000 mg 每日 1 次；famciclovir 250 mg 每日 1 次。
嚴重免疫低下：IV acyclovir 5 mg/kg 每 8 小時共 5 至 7 天，或口服 acyclovir 400 mg 每日 5 次共 7 至 14 天。
acyclovir 抗藥性：IV foscarnet 40 mg/kg 每 8 小時共 14 至 21 天。

圖 30-14：原發性生殖器疱疹。水腫的外陰與會陰上多發、極痛、穿鑿狀、融合的淺潰瘍，排尿常很痛，常伴腹股溝淋巴結腫。