疾病總覽
過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis，ACD)，ICD-10：L24。
- ACD 是一種由半抗原專一性 T 細胞媒介發炎 (hapten-specific T-cell–mediated inflammation) 所定義的全身性疾病 (systemic disease)。
- 為最常見、最棘手且最耗費成本的皮膚問題之一。
- 是一種濕疹性 (eczematous) 皮膚炎，表現為丘疹 (papules)、水疱 (vesicles) 或搔癢 (pruritic)。
- 由再次暴露於個體曾被致敏 (sensitized) 的物質所引起。
流行病學與致病機轉
流行病學 (Epidemiology)
頻率 (Frequent) 在美國占職業相關疾病的 7%，但資料顯示其實際發生率為美國勞工統計局 (U.S. Bureau of Labor Statistics) 通報資料的 10 至 50 倍。非職業性 ACD 估計為職業性 ACD 的三倍。
發病年齡 (Age of Onset) 各年齡層皆可發生，但在幼童及超過 70 歲者中少見。
職業 (Occupation) 為工業界失能 (disability) 最重要的原因之一。
致病機轉 (Pathogenesis)
ACD 是一種典型的遲發性、細胞媒介之過敏反應 (classic, delayed, cell-mediated hypersensitivity reaction)。暴露於強致敏物 (strong sensitizer) 約於一週左右造成致敏，而暴露於弱過敏原 (weak allergen) 則可能需數月至數年才致敏。致敏的 T 細胞 (sensitized T cells) 在血液中循環，並歸巢 (home) 至凡有特定過敏原呈現之處的皮膚。因此，所有皮膚對該接觸性過敏原皆為過度敏感 (hypersensitive)。
過敏原 (Allergens)
接觸性過敏原 (contact allergens) 種類繁多，範圍從金屬鹽 (metal salts) 到抗生素、染料 (dyes) 乃至植物產物 (plant products)。因此，過敏原存在於珠寶、個人護理產品、外用藥物、植物、家庭療法用品，以及個體可能接觸的化學物質之中。美國最常見的過敏原列於表 2-2。
| 過敏原 (Allergen) | 來源 (Source) |
|---|---|
| Nickel（鎳） | 衣物、珠寶中的金屬，催化劑 (catalyzing agents) |
| Methylisothiazolinone | 化妝品、家用產品 |
| Fragrance mix（香料混合物），8% | — |
| Formaldehyde（甲醛），2% | 防腐劑 (Preservative) |
| Methylisothiazolinone/methylchloroisothiazolinone | 化妝品、家用產品 |
| Balsam of Peru（秘魯香脂） | 香料、調味劑 (Fragrance, flavoring agents) |
| Neomycin | 外用抗生素 (Topical antibiotic) |
| Bacitracin | 外用抗生素 (Topical antibiotic) |
| Formaldehyde（甲醛），1% | 防腐劑 (Preservative) |
| Carba | 橡膠促進劑 (Rubber accelerator) |
| Lanolin（羊毛脂） | 乳霜、軟膏 (Creams, ointments) |
資料來源：經許可重製自 DeKoven JG, Warshaw EM, Zug KA, et al. North American Contact Dermatitis Group Patch Test Results: 2015–2016. Dermatitis. 2018;29(6):297–309.
表 2-2：最常見的過敏原（Most Common Allergens）。
臨床表現與分類
皮疹於致敏的個體在接觸過敏原後 48 小時或數日後開始出現；反覆暴露會導致漸強反應 (crescendo reaction)，亦即皮疹惡化。皮疹部位侷限於暴露部位。
症狀 (Symptoms) 劇烈搔癢；在嚴重反應中亦有刺痛 (stinging) 與疼痛。
全身性症狀 (Constitutional Symptoms) 「急性病」症候群 (“acute illness” syndrome)，包括發燒，但僅見於嚴重 ACD（例如毒葛 poison ivy，見下文）。
皮膚皮疹 (Skin Lesions)
急性 (Acute) 界線分明的紅斑 (well-demarcated erythema) 與水腫，其上覆有緊密排列的丘疹或非臍凹型水疱 (nonumbilicated vesicles)（圖 2-5）；在嚴重反應中，可見大疱 (bullae)、滲出血清的融合性糜爛 (confluent erosions exuding serum) 與痂皮 (crusts)。相同的反應也可能在數週後出現於未曾暴露的部位。
亞急性 (Subacute) 呈現輕度紅斑斑塊伴細小、乾燥鱗屑；有時伴隨小型、紅色、尖頭或圓頭的紅斑性堅硬丘疹與鱗屑（圖 2-6 與 2-7）。
慢性 (Chronic) 苔癬化 (lichenification) 斑塊（表皮增厚並伴皮膚紋路加深，呈平行或菱形圖樣）、鱗屑伴衛星狀的小型堅硬圓頂或平頂丘疹、抓痕 (excoriations) 與色素沉著。
排列 (Arrangement) 最初侷限於與過敏原接觸的區域（例如耳垂〔耳環〕、足背〔鞋子〕、手腕〔手錶或錶帶〕、項圈狀〔項鍊〕及嘴唇〔口紅〕）。常呈線狀、帶有人為圖樣，屬「外來性」(“outside job”)。植物接觸常造成線狀皮疹（例如漆樹皮膚炎 Rhus dermatitis，見下文）。最初侷限於接觸部位，之後再向外擴散。
分布 (Distribution) 範圍可為孤立、侷限於單一區域（例如鞋子皮膚炎），或為廣泛性（例如植物性皮膚炎）。
病程 (Course)
ACD 的演變 (Evolution of ACD) ACD 的持續時間不一，約於 1 至 2 週內消退，但只要過敏原持續接觸皮膚，病情就會持續惡化。
急性：紅斑 → 丘疹 → 水疱 → 糜爛 → 痂皮 → 鱗屑。
注意：在接觸性皮膚炎的急性型態中，丘疹僅出現於 ACD，而不出現於 ICD（刺激性接觸性皮膚炎）（見表 2-3）。
慢性：丘疹 → 鱗屑 → 苔癬化 → 抓痕。
注意：ACD 永遠侷限於過敏原暴露的部位。其界線原本分明，但會向周邊擴散超出實際暴露部位。在強烈致敏的情況下，會擴散至身體其他部位並可能發生全身化 (generalization)。毒性刺激性與 ACD 之間的主要差異彙整於表 2-3。
| 項目 | 刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant CD) | 過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic CD) |
|---|---|---|
| 症狀（急性） | 刺痛、灼痛 → 搔癢 | 搔癢 → 疼痛 |
| 症狀（慢性） | 搔癢／疼痛 | 搔癢／疼痛 |
| 皮疹（急性） | 紅斑 → 水疱 → 糜爛 → 痂皮 → 鱗屑 | 紅斑 → 丘疹 → 水疱 → 糜爛 → 痂皮 → 鱗屑 |
| 皮疹（慢性） | 丘疹、斑塊、龜裂、鱗屑、痂皮 | 丘疹、斑塊、鱗屑、痂皮 |
| 界線與部位（急性） | 鋒利，嚴格侷限於暴露部位 | 鋒利，侷限於暴露部位但向周邊擴散；通常為極小丘疹；可能變為全身性 |
| 界線與部位（慢性） | 界線不清 | 界線不清，會擴散 |
| 演變（急性） | 快速（暴露後數小時） | 不那麼快速（暴露後 12–72 小時） |
| 演變（慢性） | 反覆暴露數月至數年 | 數月或更久；每次再暴露後加重 |
| 致病因子 | 取決於物質濃度與皮膚屏障狀態；僅在高於閾值 (threshold) 時發生 | 相對與施用量無關，通常極低濃度即足夠，但取決於致敏程度 |
| 發生率 | 幾乎可發生於每個人 | 僅發生於已致敏者 |
注：差異處以粗體標示。
表 2-3：刺激性與過敏性接觸性皮膚炎之差異（Differences between Irritant and Allergic Contact Dermatitis）。
診斷與鑑別診斷
依病史與臨床所見診斷，包括評估部位與分布。組織病理 (histopathology) 可能有所助益；以貼布試驗 (patch test) 驗證致病物 (過敏原)。須排除 ICD（表 2-3）、異位性皮膚炎 (atopic dermatitis，AD)、脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis，SD)（臉部）、乾癬 (psoriasis)（掌蹠）、表皮皮癬菌病 (epidermal dermatophytosis)（KOH）、固定性藥物疹 (fixed drug eruption) 與植物性光毒性皮膚炎 (phytophotodermatitis)。
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
皮膚病理 (Dermatopathology)
急性：海綿水腫性皮膚炎 (spongiotic dermatitis) 的原型，伴有細胞間水腫（海綿水腫 spongiosis）、表皮中的淋巴球 (lymphocytes) 與嗜酸性球 (eosinophils)，以及真皮中的單核球 (monocyte) 與組織球 (histiocyte) 浸潤。
慢性：亦有海綿水腫，加上棘皮症 (acanthosis)、乳頭 (papillae) 的延長與增寬、角化過度 (hyperkeratosis)，以及淋巴球浸潤。
貼布試驗 (Patch Tests) 在 ACD 中，致敏存在於皮膚的每一部位。因此，將過敏原施用於任何正常皮膚區域皆會引發濕疹性反應。陽性貼布試驗顯示紅斑與丘疹，並可能出現侷限於測試部位的水疱。貼布試驗應延遲至皮膚炎消退至少 2 週後再進行，並應在先前未受侵犯的部位施行。
圖 2-5：由口紅引起的嘴唇急性過敏性接觸性皮膚炎（Acute allergic contact dermatitis on the lips caused by lipstick）。患者對 eosin（伊紅）過度敏感。注意鮮亮的紅斑、微水疱化 (microvesiculation)。仔細檢視可辨別出丘疹成分。在此階段，界線仍然鋒利。
圖 2-6：手部過敏性接觸性皮膚炎——鉻酸鹽（Allergic contact dermatitis of hands: chromates）。一名對鉻酸鹽 (chromates) 過敏的建築工人，其左手背可見融合性丘疹、水疱、亞急性糜爛與痂皮。
圖 2-7：因鎳引起的亞急性過敏性接觸性皮膚炎（Allergic contact dermatitis resulting from nickel, subacute）。注意混合的丘疹、水疱與結痂皮疹，以及鋒利界線的喪失。患者為一名退休鐘錶匠，修理手錶時於左手背使用金屬扣 (metal clasp)。已知其對鎳 (nickel) 過敏。