疾病總覽
異位性皮膚炎 (atopic dermatitis，AD)，ICD-10：L20。
- 一種急性、亞急性或慢性復發性的皮膚疾病。
- 於嬰兒期極為常見。盛行率於幼兒早期達到 15% 至 20% 的高峰。
- 主要特徵為皮膚乾燥與搔癢 (pruritus)；隨之而來的摩擦導致發炎增加與苔蘚化 (lichenification)，並引起更進一步的癢與抓搔：即「癢—抓循環 (itch–scratch cycle)」。
- 診斷依據臨床表現。
- 常合併個人或家族的 AD、過敏性鼻炎 (allergic rhinitis) 與氣喘 (asthma) 病史；35% 的 AD 嬰兒日後會發展出氣喘。
- 與皮膚屏障功能障礙 (skin barrier dysfunction)、IgE 反應性 (IgE reactivity) 相關。
- 遺傳基礎受環境因子影響；T 細胞 (T cells)、抗原處理 (antigen processing)、發炎性細胞激素釋放 (inflammatory cytokine release)、過敏原敏感性 (allergen sensitivity) 與感染等免疫反應的改變。
同義詞：IgE 皮膚炎 (IgE dermatitis)、「濕疹 (eczema)」、異位性濕疹 (atopic eczema)。
流行病學與致病機轉
流行病學 (Epidemiology)
發病年齡 (Age of Onset) 60% 的患者於出生後最初 2 個月內及最初數年內發病；30% 於 5 歲前，僅 10% 介於 6 至 20 歲之間。AD 罕見於成人才發病。
性別 (Gender) 男性略多於女性。
盛行率 (Prevalence) 美國有 7.3% 的成人受 AD 影響。
遺傳面向 (Genetic Aspects) 遺傳模式尚未確定。然而，在某一系列研究中，60% 患有 AD 的成人，其子女亦患有 AD。當父母雙方皆患有 AD 時，兒童的盛行率更高（81%）。
皮膚屏障破壞 (Skin Barrier Disruption) 屏障功能下降，源自絲聚蛋白 (filaggrin) 生成受損、神經醯胺 (ceramide) 含量降低，以及經皮水分流失 (transepidermal water loss) 增加；皮膚脫水。
誘發因子 (Eliciting Factors)
吸入性過敏原 (Inhalants) 特定的空氣過敏原 (aeroallergens)，尤其是塵蟎 (dust mites) 與花粉 (pollens)。
微生物性病原 (Microbial Agents) 作為超級抗原 (superantigens) 作用的金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 外毒素 (exotoxins)。亦包括 A 群鏈球菌 (group A streptococcus)，罕見為真菌（念珠菌 candida）。
自體過敏原 (Autoallergens) 針對人類蛋白質的 IgE 抗體。受損組織釋放這些自體過敏原可能引發 IgE 或 T 細胞反應，提示過敏性發炎得以維持。
食物 (Foods) 嬰兒與兒童（但成人不會）會因蛋、奶、花生、大豆、魚與小麥而使 AD 發作。
其他惡化因子 (Other Exacerbating Factors)
季節 (Season) 在溫帶氣候，AD 通常於夏季改善、於冬季發作。
衣物 (Clothing) 脫去衣物後搔癢發作。羊毛 (wool) 是重要的誘發因子；直接接觸皮膚的羊毛衣物或毛毯（也包括父母的羊毛衣物、寵物毛皮與地毯）。
情緒壓力 (Emotional Stress) 由疾病所引起，或本身即為疾病發作的惡化因子。
致病機轉 (Pathogenesis)
皮膚屏障、遺傳、環境、藥理與免疫等因素的複雜交互作用。第一型 (IgE 媒介) 過敏反應 (Type I [IgE-mediated] hypersensitivity reaction)，源自抗原與 IgE（反應素 reaginic 或皮膚致敏抗體 skin-sensitizing antibody）交互作用所致敏的肥大細胞 (mast cells) 與嗜鹼性球 (basophils) 釋放血管活性物質。蘭格漢細胞 (Langerhans cells) 上的高親和力 IgE 受體 (high-affinity IgE receptors) 可能媒介此濕疹樣反應。急性 AD 與介白素 (interleukin，IL) 4 與 IL-13 表現佔優勢相關；AD 的慢性發炎則與 IL-5、顆粒球—巨噬細胞群落刺激因子 (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor)、IL-12 與干擾素-γ (interferon-γ) 增加相關。因此，AD 的皮膚發炎呈現 T 細胞活化的雙相模式 (biphasic pattern)。
臨床表現與分類
皮膚症狀 (Skin Symptoms) 患者皮膚乾燥。搔癢 (pruritus) 是 AD 的必要條件 (sine qua non)——「濕疹是會起疹子的癢 (eczema is the itch that rashes)」。持續的搔抓導致癢 → 抓 → 疹 → 癢 → 抓的惡性循環。
異位性的其他症狀 (Other Symptoms of Atopy) 過敏性鼻炎 (allergic rhinitis)、鼻腔阻塞、結膜與咽部搔癢、流淚；與花粉相關時呈季節性。
皮膚皮疹 (Skin Lesions)
急性 (Acute) 界線不清的紅斑性斑塊 (patches)、丘疹 (papules) 與斑塊 (plaques)，伴或不伴鱗屑。廣泛侵犯時伴水腫；皮膚呈現「腫脹 (puffy)」與水腫外觀（圖 2-12）。糜爛 (Erosions)：潮濕、結痂。線狀或點狀，源自搔抓。次發性感染部位：金黃色葡萄球菌 (S. aureus)。滲液性糜爛（圖 2-12）及／或膿疱（通常為毛囊性）。皮膚乾燥、龜裂並有鱗屑（圖 2-12 與 2-13）。
慢性 (Chronic) 苔蘚化 (Lichenification，皮膚增厚並伴皮膚紋路加深)（圖 2-14 與 2-15B）；毛囊性苔蘚化（尤其見於棕色與黑色皮膚者）（圖 2-14B 與 2-15B）。皸裂 (Fissures)：疼痛，尤其見於屈側 (flexures)（圖 2-14A），常見於手掌、手指與足底。脫髮 (Alopecia)：因摩擦導致眉毛外側三分之一脫落。眼周色素沉著，亦因強迫性摩擦所致。眼瞼下方特徵性的眶下皺褶 (infraorbital fold，Dennie–Morgan 徵象)（成人異位性皮膚炎，見圖 2-17）。
分布 (Distribution) 好發於屈側、頸部前方與側面、眼瞼、前額、臉部、手腕，以及足背與手背（圖 2-16）。嚴重疾病時呈全身性（圖 2-15A 與 B）。
與年齡相關的特殊特徵 (Special Features Related to Age)
嬰兒型 AD (Infantile AD) 皮疹表現為紅色皮膚、「腫脹 (puffy)」表面上的細小水疱。鱗屑、滲出物伴濕性結痂與龜裂（皸裂 fissures）（圖 2-12 與 2-13）。
兒童型 AD (Childhood-Type AD) 皮疹為丘疹性、苔蘚化斑塊、糜爛、結痂，尤其見於肘窩 (antecubital) 與膕窩 (popliteal fossae)（圖 2-14A 與 B）、頸部與臉部；可能呈全身性。
成人型 AD (Adult-Type AD) 分布相似，主要為屈側，但也包括臉部與頸部，以苔蘚化與抓痕 (excoriations) 為最顯著的症狀（圖 2-15B 與 2-17）。可能呈全身性（圖 2-15B）。
與種族相關的特殊特徵 (Special Features Related to Ethnicity)
在非裔美國人及深棕色皮膚者中，所謂的毛囊性濕疹 (follicular eczema) 很常見，特徵為侵犯該部位毛囊的散在性毛囊丘疹 (follicular papules)（圖 2-14B）。
相關發現 (Associated Findings)
「白色」皮膚劃紋症 (“White” Dermatographism) 搔劃受侵犯皮膚不會如正常皮膚般出現發紅，反而出現變白 (blanching)；對膽鹼性藥物 (cholinergic agents) 呈延遲性變白。10% 的患者出現尋常性魚鱗癬 (ichthyosis vulgaris) 與毛孔角化症 (keratosis pilaris)（見第 4 節）。春季結膜炎 (Vernal conjunctivitis) 伴上眼瞼結膜的乳突狀肥大或鵝卵石樣變化 (cobblestoning)。罕見的異位性角結膜炎 (atopic keratoconjunctivitis) 會造成失能，並可能導致角膜疤痕。圓錐角膜 (Keratoconus) 罕見。白內障 (Cataracts) 發生於極小比例的患者。
診斷與鑑別診斷
依嬰兒期病史與臨床表現診斷。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
脂漏性皮膚炎 (SD)、刺激性接觸性皮膚炎 (ICD)、過敏性接觸性皮膚炎 (ACD)、乾癬 (psoriasis)、錢幣狀濕疹 (nummular eczema)、皮癬菌病 (dermatophytosis)，或蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides) 的早期階段。罕見者包括腸病性肢端皮膚炎 (acrodermatitis enteropathica)、升糖素瘤症候群 (glucagonoma syndrome)、組胺酸血症 (histidinemia)、苯酮尿症 (phenylketonuria)；亦包括某些免疫學疾病，如 Wiskott–Aldrich 症候群、X 染色體連鎖無丙種球蛋白血症 (X-linked agammaglobulinemia)、高 IgE 症候群 (hyper-IgE syndrome) 與選擇性 IgA 缺乏症 (selective IgA deficiency)；蘭格漢細胞組織球增生症 (Langerhans cell histiocytosis)。
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
細菌培養 (Bacterial Culture) 鼻孔與受侵犯皮膚的金黃色葡萄球菌 (S. aureus) 定殖極為常見；近 90% 的嚴重 AD 患者有次發性定殖／感染。須留意抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌 (methicillin-resistant S. aureus，MRSA)。
病毒培養 (Viral Culture) 在結痂性皮疹中須排除單純疱疹病毒 (herpes simplex virus，HSV) 感染（疱疹樣濕疹 eczema herpeticum；見第 27 節）。
血液檢查 (Blood Studies) 血清 IgE 上升、嗜酸性球增多 (eosinophilia)。以 HSV 抗原偵測診斷急性 HSV 感染。
皮膚病理學 (Dermatopathology) 不同程度的棘層肥厚 (acanthosis)，伴罕見的表皮內細胞間水腫（海綿狀變性 spongiosis）。真皮浸潤由淋巴球、單核球與肥大細胞組成，伴少量或無嗜酸性球。
AD 的特殊型態 (Special Forms of AD)
手部皮膚炎 (Hand Dermatitis) 因弄濕及以清潔劑、刺激性肥皂與消毒劑清洗而加重，在異位性體質者導致刺激性接觸性皮膚炎 (ICD)。臨床上與「一般」ICD 無法區分（見第 21 頁）。
剝脫性皮膚炎 (Exfoliative Dermatitis)（見第 8 節） 廣泛皮膚侵犯患者的紅皮症 (erythroderma)。全身性發紅、鱗屑、滲液、結痂、淋巴結腫大、發燒與全身性毒性反應。
併發症 (Complications)
金黃色葡萄球菌 (S. aureus) 與 HSV（疱疹樣濕疹 eczema herpeticum，見第 27 節）的次發性感染。罕見由 HSV 引起的角結膜炎與角膜潰瘍。
治療與處置
教育患者避免摩擦與搔抓最為重要。使用潤膚劑 (emollients)。過敏檢查很少有助於發現過敏原。然而，對家塵蟎 (house dust mites)、各種花粉與動物毛蛋白過敏的患者，暴露於相應過敏原可能引發發作。AD 可能因情緒壓力與流汗而惡化。應警告患者其在單純疱疹 (herpes simplex) 與合併金黃色葡萄球菌 (staphylococcal) 感染方面的特殊問題。
急性 (Acute)
- 濕敷與外用糖皮質類固醇 (topical glucocorticoids)；必要時使用外用抗生素（mupirocin 軟膏）。
- Hydroxyzine，10 to 100 mg four times daily，治療搔癢。
- 口服抗生素（cephalosporins、penicillins、doxycycline）以清除金黃色葡萄球菌 (S. aureus)，並依培養所示之敏感性治療 MRSA。
亞急性與慢性 (Subacute and Chronic)
- 以無香味潤膚劑（如水合凡士林 hydrated petrolatum）保濕為對抗乾燥 (xerosis) 的基本每日治療；12% ammonium lactate 或 10% α-hydroxy acid 乳液對乾燥非常有效。身體皺褶處可使用肥皂淋浴，但其他皮膚表面部位應極少使用肥皂。
- 外用抗發炎藥物，如糖皮質類固醇 (glucocorticoids) 與鈣調磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitors)，為治療的主軸。其中以糖皮質類固醇最為有效。然而，外用糖皮質類固醇若長期使用可能導致皮膚萎縮 (skin atrophy)，若過度使用則可能導致腦下垂體—腎上腺軸 (pituitary–adrenal axis) 受抑制。另一個問題是「糖皮質類固醇恐懼症 (glucocorticoid phobia)」。患者或其父母日益意識到糖皮質類固醇的副作用，無論其多麼有益都可能拒絕使用。
- 鈣調磷酸酶抑制劑 tacrolimus 與 pimecrolimus 正逐漸在多數患者中取代糖皮質類固醇。它們能有效抑制搔癢與發炎，且不會導致皮膚萎縮。它們通常不足以抑制急性發作，但對輕微發作與亞急性 AD 效果非常好。
- 口服 H1 抗組織胺 (oral H1-antihistamines) 有助於減輕搔癢。
- 應避免使用全身性糖皮質類固醇，除非在罕見的成人嚴重頑固性疾病中：prednisone 自 1 mg/kg 起始，於 2 to 3 weeks 內逐漸減量。AD 患者傾向於對口服糖皮質類固醇產生依賴。小劑量（5 to 10 mg）常能在控制上產生決定性差異，並可逐漸減至甚至 2.5 mg/d，如同常用於控制氣喘的劑量。
- UVA–UVB 光照治療（UVA 加 UVB 的合併療法，每次治療增加照射劑量，頻率為每週兩到三次）。窄波 UV（311-nm）光照治療與 PUVA 光化學療法亦有效。
- 在成人 AD 的嚴重病例，以及無腎臟疾病的血壓正常健康者，當所有其他治療均失敗時，可使用 cyclosporine 治療（起始劑量 5 mg/kg per day），但須密切監測。由於潛在副作用（包括高血壓與腎功能下降），治療限制於 3 to 6 months。血壓應每週檢查，生化檢驗每兩週一次。Nifedipine 可用於血壓中度上升。其他治療選項包括 methotrexate、mycophenolate mofetil、azathioprine 與 dupilumab。
- 患者應學習並運用壓力管理技巧。
圖 2-12：異位性皮膚炎：嬰兒型 (infantile)。腫脹的臉部、融合性紅斑、丘疹、微水疱化 (microvesiculation)、鱗屑與結痂。（保留英文專有名詞）
圖 2-13：兒童異位性皮膚炎 (Childhood atopic dermatitis)。兒童異位性皮膚炎的典型分布部位為口部周圍區域。在此兒童身上，可見苔蘚化與皸裂，以及結痂。（保留英文專有名詞）
圖 2-14：（A）兒童異位性皮膚炎 (Childhood atopic dermatitis)。異位性皮膚炎的標誌之一是屈側區域的苔蘚化，如本圖所示。注意皮膚增厚並伴皮膚紋路誇大及糜爛。（B）非裔美國兒童的異位性皮膚炎。後腿部的搔癢性毛囊丘疹。毛囊性濕疹型態 (follicular eczema pattern) 在非洲與亞洲兒童中更為常見。（保留英文專有名詞）
圖 2-15：（A）兒童異位性皮膚炎 (Childhood atopic dermatitis)。此為全身性皮疹，由融合性、發炎性丘疹組成，呈糜爛、抓痕與結痂。（B）成人異位性皮膚炎 (Adult atopic dermatitis)。一位 53 歲非洲裔女性的全身性毛囊丘疹疹，其色素沉著較正常皮膚更深。可見廣泛的苔蘚化。（保留英文專有名詞）
圖 2-16：異位性皮膚炎的好發部位 (Predilection sites of atopic dermatitis)。（保留英文專有名詞）
圖 2-17：成人異位性皮膚炎 (Adult atopic dermatitis)。苔蘚化亦可能侵犯臉部與頸部，如這位 32 歲女性。皮膚極度增厚，並因摩擦導致顳部脫髮與眉毛外側脫落。注意典型的眶下皺褶 (infraorbital fold，Dennie–Morgan 徵象)。（保留英文專有名詞）
預後與追蹤
未經治療的受侵犯部位會持續數月或數年。超過 40% 的患者於兒童期出現自發性、或多或少完全的緩解，於青春期偶有復發。許多患者的疾病會持續 15 至 20 年，但較不嚴重。30% 至 50% 的患者會發展出氣喘 (asthma) 及／或乾草熱 (hay fever)。成人才發病的 AD 確實存在，且常呈嚴重病程。金黃色葡萄球菌 (S. aureus) 感染導致廣泛糜爛與結痂，而單純疱疹 (herpes simplex) 感染導致疱疹樣濕疹 (eczema herpeticum)，可能危及生命（見第 27 節）。