精華筆記
定義與分類
- 異位性皮膚炎 (atopic dermatitis，AD)，ICD-10：L20；急性、亞急性或慢性復發性皮膚病。
- 嬰兒期極常見，幼兒早期盛行率達 15% 至 20% 高峰；美國成人盛行率 7.3%。
- 核心特徵：皮膚乾燥與搔癢 (pruritus)，引發「癢—抓循環 (itch–scratch cycle)」與苔蘚化 (lichenification)。
- 常合併個人或家族 AD、過敏性鼻炎 (allergic rhinitis)、氣喘 (asthma)；35% AD 嬰兒日後發展出氣喘。
- 發病年齡：60% 於出生最初 2 個月及最初數年內，30% 於 5 歲前，僅 10% 介於 6 至 20 歲；成人才發病者罕見。男性略多。
- 同義詞：IgE 皮膚炎、濕疹 (eczema)、異位性濕疹。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 皮膚屏障、遺傳、環境、藥理與免疫因素的複雜交互作用。
- 皮膚屏障破壞：絲聚蛋白 (filaggrin) 生成受損、神經醯胺 (ceramide) 降低、經皮水分流失 (transepidermal water loss) 增加。
- 第一型 (IgE 媒介) 過敏反應 (Type I hypersensitivity)；肥大細胞與嗜鹼性球釋放血管活性物質；蘭格漢細胞 (Langerhans cells) 高親和力 IgE 受體媒介濕疹樣反應。
- T 細胞活化呈雙相 (biphasic)：急性以 IL-4、IL-13 為主；慢性以 IL-5、GM-CSF、IL-12、interferon-γ 增加為主。
- 誘發／惡化因子：吸入性過敏原（塵蟎、花粉）、金黃色葡萄球菌 (S. aureus) 外毒素（超級抗原）、自體過敏原、食物（嬰幼兒：蛋、奶、花生、大豆、魚、小麥）、冬季、羊毛、情緒壓力。
臨床表現
- 搔癢為 AD 的必要條件 (sine qua non)：「eczema is the itch that rashes」。
- 急性：界線不清紅斑性斑塊、丘疹、斑塊、水腫「腫脹 (puffy)」、糜爛滲液結痂、可次發 S. aureus 感染。
- 慢性：苔蘚化、毛囊性苔蘚化（深膚色者）、屈側痛性皸裂、眉毛外側 1/3 脫髮、眼周色素沉著、眶下皺褶 (Dennie–Morgan 徵象)。
- 好發於屈側、頸前與側、眼瞼、前額、臉、手腕、手足背；嚴重時全身性。
- 分型：嬰兒型（紅皮、細小水疱、滲出結痂）、兒童型（丘疹苔蘚化斑塊，肘窩與膕窩）、成人型（屈側為主，苔蘚化與抓痕最顯著）。
- 相關發現：「白色」皮膚劃紋症 (white dermatographism)、尋常性魚鱗癬與毛孔角化症（10% 患者）、春季結膜炎、罕見異位性角結膜炎、圓錐角膜、白內障。
診斷與鑑別診斷
- 依嬰兒期病史與臨床表現診斷。
- 鑑別診斷：脂漏性皮膚炎 (SD)、刺激性／過敏性接觸性皮膚炎 (ICD/ACD)、乾癬、錢幣狀濕疹、皮癬菌病、早期蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides)；罕見者含腸病性肢端皮膚炎、升糖素瘤症候群、組胺酸血症、苯酮尿症、Wiskott–Aldrich 症候群、X 連鎖無丙種球蛋白血症、hyper-IgE 症候群、選擇性 IgA 缺乏症、蘭格漢細胞組織球增生症。
- 實驗室：細菌培養（近 90% 嚴重 AD 有 S. aureus 定殖／感染，注意 MRSA）；結痂處排除 HSV（eczema herpeticum）；血清 IgE 上升、嗜酸性球增多；病理見棘層肥厚、罕見海綿狀變性，真皮浸潤少或無嗜酸性球。
- 併發症：S. aureus 與 HSV 次發感染，罕見 HSV 角結膜炎與角膜潰瘍。
治療 (Management)
- 衛教避免摩擦搔抓、使用潤膚劑為最重要；警告 HSV 與葡萄球菌合併感染風險。
- 急性：濕敷 + 外用糖皮質類固醇，必要時外用抗生素 (mupirocin)；Hydroxyzine, 10 to 100 mg four times daily 止癢；口服抗生素（cephalosporins、penicillins、doxycycline）清除 S. aureus／依敏感性治療 MRSA。
- 亞急性／慢性：無香味潤膚劑（如水合凡士林）保濕；12% ammonium lactate 或 10% α-hydroxy acid 乳液對乾燥有效。
- 外用抗發炎為主軸：糖皮質類固醇最有效（長期過度用→皮膚萎縮、抑制腦下垂體—腎上腺軸、類固醇恐懼症）；calcineurin inhibitors（tacrolimus、pimecrolimus）漸取代，不致皮膚萎縮，適輕微發作與亞急性，但難壓制急性發作。
- 口服 H1 抗組織胺減輕搔癢。
- 全身性糖皮質類固醇應避免，僅用於成人嚴重頑固病例：prednisone 自 1 mg/kg 起始、於 2 to 3 weeks 內減量；小劑量（5 to 10 mg）可逐漸減至 2.5 mg/d。
- 光療：UVA–UVB（每週兩到三次）、窄波 UV（311-nm）、PUVA。
- 重症成人 AD 且血壓正常無腎病者，他法皆失敗時用 cyclosporine（起始 5 mg/kg per day），限 3 to 6 months，每週測血壓、每兩週生化；血壓中度上升可用 nifedipine。其他選項：methotrexate、mycophenolate mofetil、azathioprine、dupilumab。
病程與預後 (Course and Prognosis)
- 未治療部位持續數月至數年。
- 超過 40% 患者於兒童期自發緩解，青春期偶復發；許多患者持續 15 至 20 年但較不嚴重。
- 30% 至 50% 發展出氣喘及／或乾草熱 (hay fever)。
- 成人才發病者常呈嚴重病程；HSV 感染致 eczema herpeticum 可能危及生命。
圖 2-12：異位性皮膚炎嬰兒型——腫脹臉部、融合性紅斑、丘疹、微水疱化、鱗屑與結痂。
圖 2-16：異位性皮膚炎的好發部位。
圖 2-17：成人異位性皮膚炎——臉頸苔蘚化、顳部脫髮、眉毛外側脫落，及典型眶下皺褶 (Dennie–Morgan 徵象)。