疾病總覽
光化性角化症 (actinic keratosis)，ICD-10：L57.0。
- 成人習慣性日曬部位皮膚上單發或多發、散在、乾燥、粗糙或附著性的鱗屑性病灶，通常發生於皮膚日光老化 (dermatoheliosis) 的背景之上。
- 光化性角化症可進展為鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)。
- 同義詞：日光性角化症 (solar keratosis)。
流行病學與致病機轉
流行病學 (Epidemiology)
發病年齡 (Age of Onset) 中年，但在澳洲及美國西南部，日光性角化症 (solar keratoses) 可能發生於 <30 歲者。
性別 (Sex) 男性較常見。
種族 (Race) 淺膚色者較常見。
職業 (Occupation) 戶外工作者（尤其是農民、牧場主與水手）及戶外運動者（網球、高爾夫、登山與深海釣魚）。
致病機轉 (Pathogenesis)
在易感族群中，長期且反覆的日光暴露，透過紫外線輻射 (UVR) 的作用——主要為 UVB（290 to 320 nm）——導致角質細胞 (keratinocytes) 的累積性損傷。
臨床表現與分類
皮膚症狀 (Skin Symptoms) 病灶可能有觸痛。若以指甲搔抓則會疼痛。
皮膚病灶 (Skin Lesions) 需數月至數年才會發展出來。附著性的角化過度鱗屑 (hyperkeratotic scale)，難以移除且移除時會疼痛（圖 11-1 與 11-2）。粗糙，如同粗砂紙，觸診時「摸到的比看到的更明顯」(better felt than seen)。最常 <1 cm，呈卵圓形或圓形（圖 11-2）。
特殊表現 (Special Presentation)
擴散性色素性光化性角化症 (spreading pigmented actinic keratosis, SPAK)。此病灶最佳的描述為「看起來像惡性小痣 (lentigo maligna, LM)，但摸起來像光化性角化症」（圖 11-3）。不常見。SPAK 的特徵包括大小（>1.5 cm）、色素沉著（棕色至黑色且斑駁不均）及緩慢擴散的病史，尤其是疣狀表面。此病灶之所以重要，是因為它可能模仿 LM。
分布 (Distribution)
孤立的單一病灶或散在的個別病灶。臉部（前額〔圖 11-1〕、鼻、頰、顳部、下唇的唇紅緣）、耳朵（男性）、頸部（兩側）、前臂、手（手背）、脛部，以及禿頭男性的頭皮（圖 11-1 與 11-2）。早期型態禿髮 (early pattern alopecia) 的男性特別容易在暴露的頭皮上出現嚴重的皮膚日光老化 (dermatoheliosis) 與日光性角化症 (solar keratosis)。
實驗室檢查 (Laboratory Examination)
皮膚病理 (Dermatopathology) 大型、染色明亮的角質細胞 (keratinocytes)，於基底層 (basal layer) 出現輕至中度的多形性 (pleomorphism) 並延伸入毛囊，非典型（角化不良）角質細胞 (atypical [dyskeratotic] keratinocytes)，以及角化不全 (parakeratosis)。
診斷與鑑別診斷
通常依臨床所見診斷。鑑別診斷：慢性皮膚紅斑性狼瘡 (chronic cutaneous lupus erythematosus)；脂漏性角化症 (seborrheic keratosis)、扁平疣 (flat warts)、原位 (in situ) 鱗狀細胞癌 (SCC)、表淺型基底細胞癌 (superficial BCC)。高度角化過度的病灶與 SPAK 可能需要切片以排除鱗狀細胞癌 (SCC)（原位或侵襲性）或惡性小痣 (LM)。
治療與處置
預防 (Prevention) 使用高效能的 UVB/UVA 防曬劑可加以避免。
個別病灶的外用治療 (Topical Therapy of Individual Lesions)
冷凍手術 (cryosurgery)。對於廣泛的臉部病灶，臉部雷射磨皮 (facial laser resurfacing) 可能有效。光動力治療 (photodynamic therapy)，有效但疼痛且繁瑣。
外用區域治療 (Topical Field Therapy)
此療法不僅治療個別病灶，也治療尚不明顯的早期病灶。因此會產生皮膚炎 (dermatitis)，其糜爛 (erosions) 數量遠多於可見的光化性角化症。必須事先警告患者此情況會發生。
5-Fluorouracil (5-FU) Cream 5% 有效，但對許多人而言難以耐受。治療臉部病灶會引起顯著的紅斑與糜爛，導致暫時性的外觀損容。若於封閉 (occlusion) 下塗抹及／或併用外用 tretinoin，可提高療效。然而，這會導致融合性糜爛。停止治療後會發生再上皮化 (re-epithelialization)。
Imiquimod（twice weekly for 16 weeks） 引起細胞激素皮膚炎 (cytokine dermatitis)，亦導致刺激與糜爛，但高度有效。
外用類視黃素 (Topical Retinoids) 長期使用，對皮膚日光老化 (DHe) 與表淺日光性角化症的預防與治療有效。
Diclofenac Gel 長期使用，僅對表淺光化性角化症有效；亦具刺激性。
臉部換膚 (Facial Peels) 三氯醋酸 (trichloroacetic acid)（5% to 10%）對廣泛分布的病灶有效。
上皮性癌前病灶與原位鱗狀細胞癌 (Epithelial Precancerous Lesions and SCCIS)
表皮 (epidermis) 與鱗狀黏膜 (squamous mucosa) 中表皮角質細胞 (epidermal keratinocytes) 的發育不良 (dysplasia) 可侵犯表皮的下部或全層。基底細胞 (basal cells) 成熟為發育不良的角質細胞，形成角化過度的丘疹或斑塊，臨床上辨識為「角化症」(keratosis)。從發育不良到原位鱗狀細胞癌 (SCCIS) 再到侵襲性鱗狀細胞癌 (invasive SCC) 之間存在一個連續譜。這些病灶有各種相關的人名命名 (eponyms)，例如鮑文氏病 (Bowen disease) 或 Queyrat 增殖性紅斑 (erythroplasia of Queyrat)，作為描述性的形態學名詞甚有幫助；然而，諸如「UVR 相關」或「HPV 相關 SCCIS」之類的名詞會更有意義，但只能用於已知病因的病灶。上皮性癌前病灶與 SCCIS 可分類為：紫外線誘發 (UV-induced)（日光〔光化性〕角化症、苔蘚樣光化性角化症 (lichenoid actinic keratoses)、鮑文樣光化性角化症 (Bowenoid actinic keratoses)，及鮑文氏病 (Bowen disease)〔SCCIS〕）、HPV 誘發 (HPV-induced)（低度鱗狀上皮內病變〔HSIL〕及鮑文樣丘疹病 (Bowenoid papulosis)〔SCCIS〕）、砷誘發 (arsenical-induced)（掌蹠角化症 (palmoplantar keratoses)、鮑文樣砷性角化症 (Bowenoid arsenical keratosis)），以及碳氫化合物（焦油）角化症 (hydrocarbon [tar] keratoses) 與熱性角化症 (thermal keratoses)。
日光性或光化性角化症 (Solar or Actinic Keratosis)（見前文討論）
預後與追蹤
日光性角化症可能自發性消失，但一般而言會持續數年。源自既有日光性角化症（圖 11-4）的鱗狀細胞癌 (SCC) 實際發生率不明，但估計約為每年 1%。
圖 11-1：紅斑性與棕色的斑與丘疹，帶有粗糙附著性鱗屑，於有皮膚日光老化 (dermatoheliosis) 的禿頭頭皮上融合成片。這些角化過度 (hyperkeratosis) 呈黃色至灰色。早期病灶摸到的比看到的更明顯。以指甲輕輕摩擦會疼痛，是有幫助的診斷發現。
圖 11-2：光化性角化症，特寫。灰色、髒污外觀、緊密附著的鱗屑。摩擦這些角化過度 (hyperkeratosis) 會疼痛並留下糜爛。在頭皮髮際邊緣處有一個小的基底細胞癌 (BCC)（箭頭）。
圖 11-3：擴散性色素性光化性角化症 (spreading pigmented actinic keratosis, SPAK)。「看起來像惡性小痣 (lentigo maligna, LM)」（圖 12-7），但「摸起來像光化性角化症」。
圖 11-4：日光性角化症與侵襲性鱗狀細胞癌 (invasive squamous cell carcinoma, SCC)。多發、緊密附著、髒污外觀的日光性角化症。此處所示的大型結節被角化過度 (hyperkeratoses) 與出血性結痂 (hemorrhagic crusts) 覆蓋；其部分糜爛且質地堅硬。此結節為侵襲性鱗狀細胞癌。此影像用以展示從癌前病灶至明顯癌症的轉變過程。