疾病總覽
白斑症／白癜風 (vitiligo)，ICD-10：L80。
- 全世界皆有發生；影響 1% 的人口。
- 對於棕色或黑色皮膚者而言為一重大的心理問題，造成社交適應上的嚴重困難。
- 為一種慢性疾病，具有多因子的傾向性與誘發因子。
- 臨床上以完全白色的斑 (macules) 為特徵，會擴大並可能侵犯全身皮膚。
- 顯微鏡下：黑色素細胞 (melanocytes) 完全缺如。
- 罕見地與全身性自體免疫及／或內分泌疾病相關。
流行病學與致病機轉
流行病學 (Epidemiology)
性別 (Sex) 兩性相等。文獻中所提示女性較多的情形，很可能反映女性較關注外觀美觀。
發病年齡 (Age of Onset) 可於任何年齡開始，但 50% 的病例始於 10 至 30 歲之間。
發生率 (Incidence) 全世界常見。影響高達 1% 的人口。
種族 (Race) 所有種族。某些國家及膚色較深者中所報告之表面上較高的盛行率，係源自白色白斑斑與深色皮膚之間的強烈對比，以及如印度等國家明顯的社會污名化。
遺傳 (Inheritance) 白斑症具有遺傳背景；>30% 的患者報告其父母、手足或子女有白斑症。同卵雙胞胎中的白斑症亦曾被報告。其傳遞最可能為多基因 (polygenic) 且具可變表現度。患者子女罹患白斑症的風險未知，但可能 <10%。來自甲狀腺疾病、糖尿病 (diabetes mellitus)、圓禿 (alopecia areata) 與白斑症盛行率增高之家族者，似乎發生白斑症的風險增加。
致病機轉 (Pathogenesis)
關於白斑症中黑色素細胞 (melanocytes) 被破壞的機制，已提出三個主要理論：
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自體免疫理論 (autoimmune theory) 認為特定的黑色素細胞被以某種方式被活化的細胞毒性淋巴球 (cytotoxic lymphocytes) 所破壞。
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自我破壞假說 (self-destruct hypothesis) 認為黑色素細胞被正常黑色素生合成 (melanin biosynthesis) 過程中所形成的毒性物質所破壞。此進而可能活化自體免疫假說中所提及的機制。
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神經源性假說 (neurogenic hypothesis) 係基於黑色素細胞與神經細胞之間的交互作用。此可能僅適用於節段型白斑症 (segmental vitiligo)。
臨床表現與分類
許多患者將其白斑症的發病歸因於物理性創傷（白斑症出現於創傷部位——同形反應 Koebner phenomenon）、疾病或情緒壓力。白斑症亦在職業性暴露於酚類化合物 (phenolic compounds)（最常為 4-tertiary butyl phenol）之後出現。曬傷反應可能誘發白斑症。
皮膚皮疹 (Skin Lesions) 斑 (macules)，直徑 5 mm 至 5 cm 或以上（圖 13-1 與 13-2）。「粉筆」白或淡白色，邊界銳利。疾病藉由舊斑的逐漸擴大或新斑的出現而進展。邊緣呈凸形。三色白斑症 (trichrome vitiligo)（三種顏色：白色、淡棕色與深棕色）代表白斑症演變中的不同階段。白色斑中毛囊周圍的色素沉著代表殘餘的色素或色素的回復。
分布 (Distribution)
兩種一般型態。局部型 (focal type) 以單一部位的一個或數個斑為特徵；某些情況下此可能是其他型別之一的早期演變階段。全身型白斑症 (generalized vitiligo) 較常見，以脫色斑的廣泛分布為特徵，常呈顯著的對稱性（圖 13-2）。典型的斑出現於眼睛周圍（圖 13-1）與口部，以及手指、肘部與膝部，亦於下背部與生殖器部位（圖 13-3）。「唇—端 (lip-tip)」型態侵犯口部周圍皮膚以及遠端手指與腳趾；唇、乳頭、生殖器與肛門皆可能受侵犯。白斑症的融合導致大片白色區域，而廣泛的全身型白斑症可能僅留下少數正常色素沉著的皮膚區域——全身性白斑症 (vitiligo universalis)（圖 13-4）。
節段型白斑症 (Segmental Vitiligo) 此為一特殊亞型，通常發展於單側的一個區域；通常不會擴展超出最初的單側區域（雖非總是如此）。一旦出現，便非常穩定。其致病機轉可能與全身型白斑症不同，但可與他處的白斑症相關。
相關之皮膚發現 (Associated Cutaneous Findings) 白髮與過早灰白的頭髮。類似於白斑斑的局限性白髮區域稱為白髮症 (poliosis)。圓禿 (alopecia areata)（見第 31 節）與暈痣 (halo nevi)（見第 9 節）。在年長患者中，有長期日光暴露病史者的白斑斑中可能發生光老化 (photoaging) 以及日光性角化症 (solar keratoses)，但侷限於白色斑的鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 非常罕見。
一般檢查 (General Examination) 罕見地與甲狀腺疾病、橋本氏甲狀腺炎 (Hashimoto thyroiditis)（葛瑞夫茲病 Graves disease）相關；亦與糖尿病 (diabetes mellitus) 相關——可能 <5%；惡性貧血 (pernicious anemia)（不常見，但風險增加）；愛迪生氏病 (Addison disease)（非常不常見）；以及多發性內分泌病變症候群 (multiple endocrinopathy syndrome)（罕見）。眼科檢查可能顯示已癒合的脈絡視網膜炎 (chorioretinitis) 或虹膜炎 (iritis) 的證據。視力不受影響。聽力正常。Vogt–Koyanagi–Harada 症候群為：
毛髮的色素減退 (Hypomelanosis of hair)
白斑症 + 白髮症 (poliosis) + 葡萄膜炎 (uveitis) + 聽力障礙 (dysacusis) + 圓禿 (alopecia areata)。
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
伍氏燈檢查 (Wood Lamp Examination) 用於辨識膚色非常淺者的白斑斑。
皮膚病理學 (Dermatopathology) 在某些困難的病例中,可能需要皮膚切片。白斑斑除黑色素細胞 (melanocytes) 缺如外,顯示正常皮膚。
電子顯微鏡 (Electron Microscopy) 黑色素細胞缺如,且角質細胞 (keratinocytes) 中黑色素體 (melanosomes) 缺如。
實驗室檢驗 (Laboratory Studies) 用以排除相關的內分泌或自體免疫疾病。
診斷與鑑別診斷
通常,白斑症的診斷可在臨床檢查具有進行性、後天性、粉筆白色、雙側（通常對稱）、邊界銳利之斑且位於典型部位的患者時即可輕易做出。
白斑症之鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Vitiligo)
- 白色糠疹 (pityriasis alba)（輕微脫屑、邊緣模糊、灰白色）（見白色糠疹 Pityriasis alba,p. 310）。
- 白色變色糠疹 (pityriasis versicolor alba)（細小鱗屑,於伍氏燈下呈黃綠色螢光,KOH 陽性）（見變色糠疹 Pityriasis versicolor,p. 307 與第 26 節）。
- 痲瘋 (leprosy)（流行地區、灰白色、通常為界線不清的感覺缺失斑）（見第 25 節）。
- 發炎後白斑 (postinflammatory leukoderma)（灰白色斑;通常於同一斑區域有乾癬或濕疹病史）（見發炎後色素減退 [乾癬] Postinflammatory hypomelanosis [psoriasis],p. 308）。
- 蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides)（可能造成混淆,因可能僅有脫色而需切片）（見發炎後色素減退 Postinflammatory hypopigmentation,p. 310 與第 21 節）。
- 化學性白斑 (chemical leukoderma)（暴露於某些酚類化合物之病史）。此為一困難的鑑別診斷,因如白斑症般黑色素細胞缺如。其最可能即為白斑症。
- 貧血痣 (nevus anemicus)（不會於伍氏燈下增強;摩擦後不出現紅斑）。
- 脫色素痣 (nevus depigmentosus)（穩定、先天性、灰白色斑、且為單側）。
- Ito 色素減退症 (hypomelanosis of Ito)（雙側、沿 Blaschko 線、大理石蛋糕型態;60% 至 75% 有全身性侵犯——中樞神經系統、眼睛與肌肉骨骼系統）。
- 結節性硬化症 (tuberous sclerosis)（穩定、先天性灰白色斑、多角形、灰葉狀 (ash-leaf shape)、偶見節段型斑、與碎紙屑狀斑 confetti macules）（見第 16 節）。
- 與黑色素瘤相關之白斑 (leukoderma associated with melanoma)（其可能亦為白斑症）。
- Vogt–Koyanagi–Harada 症候群（視力問題、畏光與雙側聽力障礙）。
- Waardenburg 症候群（先天性耳聾最常見的原因、白色斑與白色前額髮綹、與虹膜異色症 iris heterochromia）。
- 斑駁病 (piebaldism)（先天性、白色前額髮綹、穩定、背部背側色素帶、與獨特型態,即在色素減退區域中央有大型色素增加斑）。
預後與追蹤
白斑症為一慢性疾病。其病程高度多變,但以快速發病後接續一段穩定期或緩慢進展最為典型。高達 30% 的患者可能報告某些區域有部分的自發性色素回復,尤其是暴露於日光的區域。快速進展或「奔馳型 (galloping)」白斑症可能迅速導致廣泛脫色,皮膚與毛髮的色素完全喪失,但眼睛不受影響。治療白斑症相關疾病（即甲狀腺疾病）對白斑症的病程沒有影響。
治療與處置
白斑症處置的方法如下：
防曬 (Sunscreens) 防曬的雙重目標為保護受侵犯的皮膚免於急性曬傷反應,並限制正常色素沉著皮膚的曬黑。
化妝遮蓋 (Cosmetic Coverup) 以染劑或化妝品遮蓋的目標為隱藏白色斑,使白斑症不明顯。
色素回復 (Repigmentation)
色素回復（圖 13-5 與 13-6）的目標為正常黑色素色素沉著的永久回復。
局部斑 (Localized Macules)
- 外用糖皮質類固醇 (topical glucocorticoids)：監測早期類固醇萎縮的徵象。
- 外用鈣調磷酸酶抑制劑 (topical calcineurin inhibitors)：tacrolimus 與 pimecrolimus。據報告,當與 UVB 或準分子雷射 (excimer laser) 治療併用時最為有效。
- 外用光化學療法 (topical photochemotherapy)：外用 8-methoxypsoralen (8-MOP) 與 UVA。
- 準分子雷射 (excimer laser)（308 nm）：於臉部效果最佳。
全身型白斑症 (Generalized Vitiligo)
- 全身性光化學療法 (systemic photochemotherapy)：口服 PUVA 可搭配日光或人工 UVA,並使用 5-MOP（於歐洲可取得）或 8-MOP。對於頭、頸、上臂與下肢及軀幹之白斑症患者,>70% 的患者中有高達 85% 的有效率（圖 13-5 與 13-6）。然而,達成此結果至少需要 1 年的治療。遠端手足以及白斑症的「唇—端 (lip-tip)」變異型僅反應不佳。
- 窄波段 UVB（narrow-band UVB,312 nm）：此與 PUVA 同樣有效,且不需 psoralens。其為 6 歲以下兒童的首選治療。
注意：對所有治療的反應皆緩慢。當反應發生時,以微小、通常為毛囊性的色素沉著斑為信號（圖 13-5）。
微小移植 (Minigrafting)
微小移植（自體 Thiersch 移植、抽吸水皰移植 suction blister grafts、自體微小打孔移植 autologous minipunch grafts、與培養之自體黑色素細胞的移植）對於難治性且穩定的節段型白斑斑可能是一項有用的技術。移植部位可能發生「鵝卵石化 (pebbling)」。
脫色 (Depigmentation)
脫色的目標為使廣泛性白斑症患者,或那些其他治療失敗或拒絕者,達到「單一」膚色。
治療 (Treatments) 以 20% 氫醌單苄醚 (monobenzylether of hydroquinone 20% (MEH)) 乳膏漂白正常色素沉著的皮膚,為一永久、不可逆的過程。成功率 >90%。以 MEH 脫色的最終色為粉筆白色,如白斑斑一般。
圖 13-1：白斑症:臉部 (Vitiligo: face)。臉部中央的廣泛脫色。受侵犯的白斑性皮膚具有凸形邊界,延伸進入正常色素沉著的皮膚。注意其粉筆白色與銳利的邊界。亦注意上唇的真皮黑色素細胞痣 (dermal melanocytic nevus) 仍保有其色素沉著。
圖 13-2：白斑症:膝部 (Vitiligo: knees)。膝部脫色、界線銳利的斑。除色素喪失外,白斑性皮膚外觀正常。具有顯著的對稱性。注意白斑區域內微小的毛囊性色素沉著點,代表色素回復。
圖 13-3：白斑症:好發部位 (Vitiligo: predilection sites)。
圖 13-4：全身性白斑症 (Universal vitiligo)。白斑性斑已融合而侵犯所有皮膚部位,一位女性的皮膚與毛髮完全脫色。患者戴著黑色假髮,並以眉筆加深眉毛、以眼線筆加深眼瞼邊緣。
圖 13-5：白斑症的色素回復 (Vitiligo repigmentation)。下腹部一大型白斑性斑中,因 PUVA 治療而發生的毛囊型態色素回復。藉由斑的融合,白斑性區域已幾乎填補,但仍較周圍正常皮膚為淡。黑色素細胞可能持續存在於毛囊上皮 (hair follicle epithelium) 中,並可自發性地、以光化學療法或以 312 nm 光療法,將受侵犯的皮膚重新填補色素。
圖 13-6：白斑症:治療誘發的色素回復 (Vitiligo: therapy-induced repigmentation)。這位 20 歲的印度女性已接受光化學療法 (PUVA) 治療。治療早期階段（左）白斑性斑中有輕微紅斑,其後將如圖 13-5 般出現毛囊性色素沉著。治療 1 年後,白斑症已完全恢復色素,但現在膝部出現色素增加（右）。然而,此將隨時間消退,而恢復色素區域的顏色將與周圍皮膚融合一致。