疾病總覽
皮肌炎 (dermatomyositis，DM)，ICD-10：M33.0。
- DM 屬於特發性發炎性肌病變 (idiopathic inflammatory myopathies) 的一種全身性疾病，此為一群基因決定、以皮膚和／或骨骼肌 (skeletal muscles) 為標的的異質性自體免疫疾病。
- DM 的特徵為眼瞼與眼周區域的紫紅色（向陽性 heliotrope）發炎性變化，伴或不伴水腫；臉部、頸部與上軀幹的紅斑；以及指關節 (knuckles) 上方扁平頂端的紫紅色丘疹。
- 與多發性肌炎 (polymyositis)、間質性肺炎 (interstitial pneumonitis) 與心肌侵犯 (myocardial involvement) 相關。
- 亦存在不伴肌病變的 DM（無肌病性皮肌炎 amyopathic DM）以及不伴皮膚侵犯的多發性肌炎 (polymyositis)。
- 幼年型 DM (Juvenile DM) 病程不同，並與血管炎 (vasculitis) 與鈣質沉著 (calcinosis) 相關。
- 成人發病的 DM 可能與內臟惡性腫瘤 (internal malignancy) 相關。
- 預後須審慎看待 (guarded)。
流行病學與致病機轉
罕見 (Rare) 發生率每百萬人超過 6 例 (>6 cases per million)，但此數據基於住院病患，未涵蓋無肌肉侵犯的個案。幼年型與成人型（>40 years）發病。
病因 (Etiology) 未知。在 >55 years 的人，可能與惡性腫瘤相關。
臨床光譜 (Clinical Spectrum) 範圍自僅有皮膚發炎的 DM（無肌病性皮肌炎 amyopathic DM）到僅有肌肉發炎的多發性肌炎 (polymyositis)。皮膚侵犯發生於 30% to 40% 的成人與 95% 的 DM／多發性肌炎兒童。關於分類，見表 14-2。
臨床表現與分類
症狀與光敏感性 (Symptoms + Photosensitivity)
皮膚疾病的表現可能先於肌炎 (myositis)，反之亦然；兩者常同時被偵測到。肌肉無力、自仰臥姿勢起身困難、爬樓梯困難、將手臂舉過頭頂困難、或在床上翻身困難。吞嚥困難 (dysphagia)；頭皮灼熱與搔癢。
皮膚皮疹 (Skin Lesions)
眼周向陽性（紅紫色 reddish purple）潮紅，通常伴隨某種程度的水腫（圖 14-22）。可能延伸侵犯頭皮（伴非瘢痕性禿髮 nonscarring alopecia）、整個臉部、上胸部與手臂（圖 14-23A）。
此外，相同部位出現帶有不同程度紫紅色紅斑的丘疹性皮膚炎。扁平頂端、紫紅色的丘疹（Gottron 丘疹 Gottron papules），帶有不同程度的萎縮，分布於後頸與肩部、以及指關節 (knuckles) 與指間關節 (interphalangeal joints) 上方（圖 14-23B）。注意：在紅斑性狼瘡 (lupus) 中，皮疹通常出現於手指的關節間區域 (interarticular region)（見第 335 頁）。甲周紅斑 (periungual erythema) 伴微血管擴張 (telangiectasia)、微血管環血栓形成與梗塞。肘部與指關節上方的皮疹可能演變為糜爛 (erosions) 與潰瘍 (ulcers)，癒合後形成星狀疤痕 (stellate scarring)（特別是在伴血管炎的幼年型 DM）。長期存在的皮疹可能演變為異色症 (poikiloderma)（紅、白、棕交雜的斑駁變色）（圖 14-24）。鈣化 (calcification) 於皮下／筋膜組織常見於幼年型 DM 病程的後期（圖 14-25），特別是肘部、大轉子 (trochanteric) 與髂部 (iliac region) 周圍（皮膚鈣質沉著 calcinosis cutis）；可能演變為全身性鈣質沉著 (calcinosis universalis)。
肌肉 (Muscle)
±肌肉壓痛，±肌肉萎縮。漸進性肌肉無力，影響近端／肢帶肌 (proximal/limb girdle muscles)。偶有臉部／延髓 (facial/bulbar)、咽部 (pharyngeal) 與食道肌肉的侵犯。深部肌腱反射 (deep tendon reflexes) 在正常範圍內。
其他器官 (Other Organs)
間質性肺炎 (interstitial pneumonitis)、心肌病變 (cardiomyopathy)、關節炎 (arthritis)，特別是在幼年型 DM（20% to 65%）。
疾病關聯 (Disease Association)
50 years 患有 DM 的病患，惡性腫瘤的風險高於預期，特別是女性的卵巢癌 (ovarian cancer)。亦包括乳癌 (carcinoma of the breast)、支氣管肺 (bronchopulmonary) 與消化道 (GI tract) 之癌症。
DM／多發性肌炎之分類
特發性發炎性皮肌病變的綜合分類（對應表 14-2）：
皮肌炎 (Dermatomyositis，DM)
- 成人發病
- 典型 DM (Classic DM)：單獨發生；伴惡性腫瘤；作為重疊性結締組織疾病 (overlap connective tissue disorder) 的一部分
- 臨床無肌病性 DM (Clinically amyopathic DM)：無肌病性 DM (amyopathic DM)；低肌病性 DM (hypomyopathic DM)
- 幼年發病
- 典型 DM (Classic DM)
- 臨床無肌病性 DM (Clinically amyopathic DM)：無肌病性 DM (amyopathic DM)；低肌病性 DM (hypomyopathic DM)
多發性肌炎 (Polymyositis，PM)
- 單獨 PM
- 作為重疊性結締組織疾病一部分的 PM
- 與內臟惡性腫瘤相關的 PMᵃ
包涵體肌炎 (Inclusion body myositis)
其他臨床—病理亞群的肌炎 (Other clinical–pathologic subgroups of myositis)
- 局灶性肌炎 (Focal myositis)
- 增生性肌炎 (Proliferative myositis)
- 眼眶肌炎 (Orbital myositis)
- 嗜伊紅性肌炎 (Eosinophilic myositis)
- 肉芽腫性肌炎 (Granulomatous myositis)
ᵃ儘管以族群為基礎的歐洲研究現已明確證實成人發病的典型 DM 與內臟惡性腫瘤的顯著風險相關，但支持 PM 存在此類關聯的證據要弱得多。
診斷與鑑別診斷
皮膚徵象加上近端肌肉無力，並符合三項實驗室標準中的兩項，亦即：血清「肌肉酵素」(muscle enzyme) 濃度上升、特徵性肌電圖 (electromyographic) 變化、以及具診斷性的肌肉切片。鑑別診斷包括紅斑性狼瘡 (lupus erythematosus)、混合性結締組織疾病 (mixed connective tissue disease)、類固醇肌病變 (steroid myopathy)、旋毛蟲病 (trichinosis) 與弓蟲病 (toxoplasmosis)。
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
血液生化 (Chemistry) 肌酸磷酸激酶 (creatine phosphokinase) 上升（65%）、醛縮酶 (aldolase) 上升（40%）、乳酸去氫酶 (lactate dehydrogenase) 與麩胺酸草醋酸轉胺酶 (glutamic oxaloacetic transaminase) 上升。
自體抗體 (Autoantibodies) 針對 155 kDa 和／或 Se 的自體抗體於 80% to 140%，kDa 於 58%，針對 Jo-1 於 20%，以及（低特異性）抗核抗體 (antinuclear antibodies，ANA) 於 40%。Anti-Mi-2（典型 DM）；Anti-TIF-1（與癌症風險相關；幼年型疾病）、Anti-NXP2（嚴重肌肉疾病、鈣質沉著）、Anti-MDA5（漸進性間質性肺病；無肌病性）。
尿液 (Urine) 24 小時肌酸 (creatine) 排泄量上升（>200 mg/24 hours）。
肌電圖 (Electromyography) 插入電極時激惹性增加、自發性纖維顫動 (spontaneous fibrillations)、假性肌強直放電 (pseudomyotonic discharges)，以及正向尖波 (positive sharp waves)。
MRI 肌肉的 MRI 顯示局灶性病灶。
心電圖 (ECG) 心肌炎 (myocarditis) 的證據；心房與心室激惹性；房室傳導阻滯 (atrioventricular block)。
X 光 (X-Ray) 胸部±間質性纖維化 (interstitial fibrosis)。食道：蠕動 (peristalsis) 減少。
病理 (Pathology) 皮膚：表皮扁平化、基底細胞層 (basal cell layer) 的水樣變性 (hydropic degeneration)、上真皮水腫、散在性發炎浸潤、真皮—表皮交界處 (dermal–epidermal junction) 的 PAS 陽性纖維蛋白樣沉積 (fibrinoid deposits)、真皮中酸性黏多醣 (acid mucopolysaccharides) 的堆積（以上所有變化皆與 DM 相符，但不具診斷性）。
肌肉切片：取自肩帶／骨盆帶 (shoulder/pelvic girdle) 中一處無力或壓痛的肌肉。組織學——肌纖維內節段性壞死 (segmental necrosis) 伴橫紋 (cross striations) 消失；肌炎。血管炎見於幼年型 DM。
惡性腫瘤篩檢 (Malignancy Screening) 考慮糞便潛血檢查、乳房攝影 (mammography) 與骨盆超音波、胸部腹部與骨盆 CT；以及符合年齡的篩檢。
治療與處置
Prednisone 每日每公斤體重 0.5 to 1 mg/kg。當「肌肉酵素」濃度接近正常時逐步減量。最好與 azathioprine 併用，2 to 3 mg/kg per day。注意：類固醇肌病變 (steroid myopathy) 可能於治療 4 to 6 weeks 後發生。
替代藥物 (Alternatives) Methotrexate、hydroxychloroquine、azathioprine、cyclophosphamide、cyclosporine、抗腫瘤壞死因子 (TNF) α 製劑。高劑量靜脈注射免疫球蛋白衝擊療法（每公斤體重 2 g/kg，於 2 days 內給予）每月一次間隔給予，可節省糖皮質類固醇 (glucocorticoid) 劑量以達成或維持緩解。Janus 激酶抑制劑 (Janus kinase inhibitors，JAK) 對頑固性疾病可能有幫助。Rituximab 已在肌炎中進行研究。
圖 14-22：皮肌炎 (Dermatomyositis) 上眼瞼的向陽性（紅紫色 reddish purple）紅斑與下眼瞼水腫。這位 55 歲女性曾經歷嚴重的肩帶 (shoulder girdle) 肌肉無力，並以乳房腫塊就診，後證實為癌症 (carcinoma)。
圖 14-23：皮肌炎 (Dermatomyositis) (A) 臉部的紫紅色紅斑與水腫，特別是在眼周與頰部 (malar) 區域以及胸部。此病患幾乎無法舉起手臂，也無法爬樓梯。(B) 手部與手指背側的紫紅色紅斑與 Gottron 丘疹 (Gottron papules)，特別是在指間關節 (interphalangeal joints) 上方。甲周紅斑 (Periungual erythema) 與微血管擴張 (telangiectasias)。
圖 14-24：皮肌炎，幼年發病，異色症 (Dermatomyositis, juvenile onset, poikiloderma) 可見斑駁、網狀的棕色色素沉著與微血管擴張 (telangiectasia)，加上小型白色疤痕。注意大轉子 (trochanteric) 區域因全身性糖皮質類固醇 (glucocorticoid) 治療造成的萎縮紋 (striae)。
圖 14-25：皮肌炎，鈣質沉著 (Dermatomyositis Calcinosis) 可見數個堅硬結節，日後可能潰瘍並於基底露出粉筆白色腫塊。擠壓時會滲出白色糊狀物。（經 Dr. Kenneth Greer 同意使用。）
表 14-2：特發性發炎性皮肌病變的綜合分類 (Comprehensive Classification of Idiopathic Inflammatory Dermatomyopathies)
預後與追蹤
預後須審慎看待 (guarded)，但經治療後相對良好，惟患有惡性腫瘤者與有肺部侵犯者除外。在積極的免疫抑制治療下，8 年存活率為 70% to 80%。接受早期全身性治療的個案預後較佳。最常見的死因為惡性腫瘤、感染、心臟與肺部疾病。成功治療相關的腫瘤後，常隨之出現 DM 的改善／消退。