疾病總覽
壓瘡 (pressure ulcers)，ICD-10：L89。
- 壓瘡發生於骨突處之身體支撐界面，因皮膚受外部壓迫、剪切力 (shear forces) 與摩擦力 (friction) 而產生缺血性組織壞死 (ischemic tissue necrosis)。
- 好發於意識遲鈍 (obtunded mentally) 或患部感覺減退（如脊髓疾病 spinal cord disease）的患者。次發性感染導致局部蜂窩性組織炎 (localized cellulitis)，可在局部蔓延至骨骼或肌肉，或進入血流。
流行病學與致病機轉
流行病學 (Epidemiology)
發病年齡 (Age of Onset) 任何年齡，但壓瘡盛行率最高者為年長、長期臥床的患者。
性別 (Sex) 兩性盛行率相當。
致病機轉 (Pathogenesis)
危險因子：護理照護不足、感覺減退／不動 (diminished sensation/immobility)（意識遲鈍、脊髓疾病）、低血壓 (hypotension)、大便或小便失禁 (fecal or urinary incontinence)、骨折的存在、低白蛋白血症 (hypoalbuminemia) 與營養狀態不良。感染亦會妨礙或阻止癒合。
臨床表現與分類
皮膚皮疹 (Skin Lesions) 壓瘡的臨床分期 (Clinical Categories of Pressure Ulcers)。
早期變化 (Early change)：局部紅斑，加壓後褪色 (blanches on pressure)。
第一期 (Stage I)：完整皮膚上不褪色的紅斑 (nonblanching erythema)。
第二期 (Stage II)：壞死，表淺或部分厚度，侵犯表皮 (epidermis) 與／或真皮 (dermis)。水疱 (bullae) → 真皮壞死（黑色）→ 淺層潰瘍。
第三期 (Stage III)：深層壞死，火山口狀潰瘍 (crateriform ulceration) 伴全層皮膚缺損（圖 17-17）；損傷或壞死可向下延伸至筋膜 (fascia)，但未穿透筋膜。
第四期 (Stage IV)：全層壞死（→ 潰瘍）並侵犯如肌肉與骨骼等支撐結構（圖 17-18）。可擴大至數公分。可能有壓痛，亦可能無。潰瘍邊界可能難以界定。基底有失活組織（焦痂 eschar）的成熟壓瘡，次發性感染的機會較高。
分布 (Distribution) 發生於骨突處：薦骨 (sacrum)（60%）> 坐骨粗隆 (ischial tuberosities)、大轉子 (greater trochanter)、足跟 (heel)（圖 17-18）> 肘、膝、踝與枕部 (occiput)。
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
血液學檢查 (Hematologic Studies)。
傷口培養 (Wound Culture) 針對需氧與厭氧菌 (aerobic and anaerobic bacteria)。
血液培養 (Blood Culture) 操作潰瘍後常隨之出現菌血症 (bacteremia)。
病理 (Pathology) 皮膚切片 (Skin Biopsy)：表皮壞死 (epidermal necrosis) 伴小汗腺導管與腺體壞死 (eccrine duct and gland necrosis)。深層潰瘍可見皮下組織的楔形梗塞 (wedge-shaped infarcts of the subcutaneous tissue)。
骨切片 (Bone Biopsy)：對於診斷連續性骨髓炎 (continuous osteomyelitis) 為必要。
診斷與鑑別診斷
通常為臨床診斷。鑑別診斷包括感染性潰瘍（放線菌感染 actinomycotic infection、深部黴菌感染 deep fungal infection、慢性疱疹性潰瘍 chronic herpetic ulcer）、熱燒傷 (thermal burn)、惡性潰瘍 (malignant ulcer)、壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 與直腸皮膚瘻管 (rectocutaneous fistula)。
治療與處置
對高危患者的預防 (Prophylaxis in At-Risk Patients)
每 2 小時為患者翻身（可能的話更頻繁）；檢查壓力點上是否有皮膚破損的區域；盡量減少摩擦力與剪切力。
- 使用界面氣墊床 (interface air mattress) 以減少壓迫。
- 盡量減少皮膚因失禁、出汗或傷口滲液所致的過度潮濕暴露。
- 評估並矯正營養狀態；考慮補充維生素 C (vitamin C) 與鋅 (zinc)。
第一期與第二期潰瘍 (Stages I and II Ulcers)
外用抗生素（非 neomycin）配合濕潤無菌紗布，對於早期糜爛 (early erosions) 可能已足夠。水膠 (hydrogels)、海藻酸鹽 (alginate) 或水膠體敷料 (hydrocolloid dressings)。
第三期與第四期潰瘍 (Stages III and IV Ulcers)
外科處置：壞死組織的清創 (debridement)、骨突切除、皮瓣 (flaps) 與植皮 (skin grafts)。真空輔助傷口閉合 (vacuum-assisted closure，VAC)。重組血小板衍生生長因子 (recombinant platelet-derived growth factors)。高壓氧 (hyperbaric oxygen)、電刺激 (electrical stimulation) 與加溫療法 (warm-up therapy) 已有部分數據。
感染性併發症 (Infectious Complications)
依據敏感性 (sensitivities) 給予長期療程的抗微生物製劑，並於骨髓炎中對壞死骨進行外科清創。
預後與追蹤
若壓力解除，部分變化可逆。骨髓炎 (osteomyelitis) 發生於無法癒合的壓瘡（32% 至 81%）。敗血症 (septicemia) 伴隨高死亡率。經適當治療，第一期與第二期潰瘍於 1 至 4 週內癒合，第三期與第四期潰瘍於 6 至 >12 週內癒合。
圖 17-17：壓瘡，第三期 (Pressure ulcer, stage III)。於趾根部 (base of the toe) 可見界線分明的火山口狀潰瘍 (crateriform ulcer)，伴全層皮膚缺損。（Used with permission of Dr. Kenneth Greer.）
圖 17-18：足跟上的壓瘡，第四期 (Pressure ulcer, stage IV on the heel)。此處所見的黑色壞死延伸進入跟骨 (calcaneal bone)，該骨亦須清創。