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蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides, MF)，ICD-10：C84.0/C84.1。
- MF 是最常見的皮膚淋巴瘤 (cutaneous lymphoma)。
- 發生於中年至中老年，男性占優勢，比例為 2:1。
- 為一群具皮膚歸巢性 (skin-homing) 的 CTLA+ CD4+ T 細胞之單株 (clonal) 增生，並混雜有 CD8+ T 細胞（抗腫瘤反應）。
- 可分為斑塊期 (patch)、丘斑期 (plaque) 或腫瘤期 (tumor stage)。
- 相關特徵包括搔癢 (pruritus)、禿髮 (alopecia)、掌蹠過度角化 (palmoplantar hyperkeratosis) 與細菌感染。
- 組織學上可見 T 細胞的表皮趨向性 (epidermotropism)，細胞核呈高度迴旋狀 (hyperconvoluted nuclei)。於腫瘤期則為真皮的結節性浸潤 (dermal nodular infiltrates)。
- 預後與分期相關。
- 治療：以症狀為導向並依分期調整。
流行病學與致病機轉
發病年齡 (Age of Onset) 診斷時的中位年齡為 55 至 60 歲。
性別 (Sex) 男女比為 2:1。
發生率 (Incidence) 不常見但並不罕見。
病因 (Etiology) 未明。皮膚 T 細胞淋巴瘤 (cutaneous T-cell lymphoma, CTCL) 是一種源自具皮膚歸巢性之 CTLA+ CD4+ T 細胞的惡性腫瘤。
臨床表現與分類
歷經數月至數年，常先被診斷為其他疾病，例如乾癬 (psoriasis)、錢幣狀皮膚炎 (nummular dermatitis) 與「大斑塊型」副乾癬 (“large plaque” parapsoriasis)。
症狀 (Symptoms) 搔癢，常頑固難治，但也可能完全沒有症狀。
皮膚發現 (Skin Findings) 皮膚病灶分為斑塊 (patches)、丘斑 (plaques) 與腫瘤 (tumors)。患者可能同時具有一種以上型態的病灶。
斑塊期 (Patches)
隨機分布、帶有或不帶鱗屑的斑塊，呈現深淺不一的紅色（圖 21-3）。邊界清楚或不清；初期表淺，很像濕疹 (eczema) 或乾癬 (psoriasis)（圖 21-3 與 21-4），或模擬皮癬菌病 (dermatophytosis)（「mycosis」之名由此而來），其後逐漸變厚。
丘斑期 (Plaques)
呈圓形、橢圓形，但也常為弧形 (arciform)、環狀 (annular) 及奇特的形態（圖 21-3 與 21-4）。病灶隨機分布，但早期常不侵犯日曬暴露部位。
腫瘤期 (Tumors)
後期病灶由結節 (nodules)（圖 21-5 與 21-6）與腫瘤 (tumors) 組成，可伴或不伴潰瘍 (ulceration)（圖 21-7）。廣泛的浸潤可造成獅面 (leonine facies)（圖 21-8）。病灶融合可導致紅皮症 (erythroderma)（見圖 8-3）。可有掌蹠角皮症 (palmoplantar keratoderma)，且可能有落髮。異色症 (poikiloderma) 可自一開始即出現，或於後期發展（圖 21-9）。
全身檢查 (General Examination) 淋巴結病變 (lymphadenopathy)，通常於厚丘斑與結節出現後才發生。
診斷與鑑別診斷
於早期階段，蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides, MF) 的診斷可能相當困難。臨床病灶或許典型，但儘管反覆切片，組織學確診仍可能多年無法達成。可使用單株抗體 (monoclonal antibodies) 對浸潤 T 細胞進行免疫表現型分析 (immunophenotyping)，並進行 T 細胞受體重排 (T-cell receptor rearrangement) 研究。淋巴結病變與血中異常循環 T 細胞的偵測，似乎與內臟器官侵犯有良好的相關性。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis) 主要為帶鱗屑的丘斑。對於非典型或頑固難治之「乾癬」、「濕疹」與異色症的患者，需有高度懷疑。MF 常因表現為帶鱗屑的丘斑且於日曬後消退而模擬乾癬。
患者評估項目
皮膚 (Skin) 體表面積評估 (body surface area assessment)、常規組織學 (routine histology)、免疫表現型分析 (immunophenotyping)、針對 T 細胞受體重排的聚合酶連鎖反應 (polymerase chain reaction for T-cell receptor rearrangement)。
血液 (Blood) 含抹片檢查之全血球計數 (complete blood count with smear examination)、免疫表現型分析 (immunophenotyping)。
淋巴結 (Lymph node) 觸診所有淋巴結 (palpate all nodes)、以 CT/PET scan 測量腫大的淋巴結 (measure enlarged nodes by CT/PET scan)、對腫大淋巴結進行切片 (biopsy enlarged nodes)。
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
皮膚病理 (Dermatopathology) 上真皮 (upper dermis) 內非典型淋巴球（蕈狀肉芽腫細胞 mycosis cells）呈帶狀 (bandlike) 與斑片狀 (patchy) 浸潤，並延伸至表皮 (epidermis) 與皮膚附屬器 (skin appendages)。典型發現為此 T 細胞浸潤的表皮趨向性 (epidermotropism)，會在表皮內形成微膿瘍 (microabscesses)（Pautrier 微膿瘍 Pautrier microabscesses）。常可見上真皮的纖維增生 (fibroplasia)。部分病例未顯現顯著的淋巴球非典型性 (lymphocytic atypia)。在丘斑期與腫瘤期，浸潤會向深部延伸至真皮及更深處。蕈狀肉芽腫細胞為 T 細胞，具深染 (hyperchromatic)、形狀不規則（腦回狀 cerebriform）的細胞核。有絲分裂 (mitoses) 由罕見至頻繁不等。蕈狀肉芽腫細胞為活化的單株 (monoclonal) CTLA+ CD4+ T 細胞。
血液學 (Hematology) 嗜伊紅性球增多 (eosinophilia)，6% 至 12%，可上升至 50%。白血球層 (buffy coat)：異常循環 T 細胞（蕈狀肉芽腫細胞型）與 WBC 上升 (20,000/µL)。骨髓檢查 (bone marrow examination) 於早期無助益。周邊血液細胞測量術 (peripheral blood cytometry) 亦可有助於偵測 CD4+ 細胞的異常比例。T 細胞受體研究 (T-cell receptor studies) 可用以偵測單株擴增 (clonal expansion)。
影像學 (Imaging) 在第 I 期 (stage I) 與第 II 期 (stage II) 疾病中，診斷性影像（CT、鎵閃爍造影 gallium scintigraphy、肝脾掃描 liver–spleen scan 與淋巴管攝影 lymphangiography）並不比淋巴結切片提供更多資訊。
PET/CT 掃描 (PET/CT Scan) 用於較進展之疾病；於皮膚廣泛侵犯、淋巴結病變的患者中搜尋腹膜後淋巴結 (retroperitoneal nodes)。
MF 之患者評估與分期
評估重點在於腫瘤負荷 (tumor burden)、惡性細胞的非典型性程度，以及患者的免疫功能狀態 (immunocompetence)。表 21-2 顯示患者評估的流程表，表 21-3 顯示 MF 的 TNM 分類與分期。
治療與處置
治療以症狀為導向，並依疾病範圍與分期調整。在前蕈狀肉芽腫期 (pre-MF stage)，即組織學診斷僅為相符但尚未確診時，PUVA 光化學療法 (PUVA photochemotherapy) 或窄頻 UVB 治療 (narrowband UVB treatment) 最為有效。對於組織學證實的丘斑期疾病、無淋巴結病變且無異常循環 T 細胞者，PUVA 光化學療法亦為首選方法，可單獨使用或併用口服 isotretinoin 或 bexarotene，或皮下注射 interferon-α。此階段亦使用以軟膏為基質之 nitrogen mustard 外用化學療法 (10 mg/dL)、外用 carmustine (BCNU)（用於有限體表面積侵犯）、全身電子束治療 (total-body electron-beam therapy)，可單獨或合併使用，以及 methotrexate。
孤立的腫瘤以局部 x 光或電子束治療 (local x-ray or electron-beam therapy)。對於伴多發腫瘤的廣泛丘斑期，或具淋巴結病變或異常循環 T 細胞的患者，常使用電子束加化學療法 (electron-beam plus chemotherapy)；各種組合的隨機對照研究 (randomized, controlled studies) 正在進行中。治療升階已納入組蛋白去乙醯酶 (Histone deacetylase, HDAC) 抑制劑，如 vorinostat 或 romidepsin、brentuximab、mogamulizumab，以及以 gemcitabine、doxorubicin 進行的標準化學療法，與 Cyclophosphamide、Doxorubicin、Vincristine、Prednisone (CHOP) 的化療組合。幹細胞移植 (stem-cell transplantation) 的使用結果不一。體外光分離術 (extracorporeal photophoresis) 與 alemtuzumab 用於 Sézary 症候群 (Sézary syndrome) 患者，即本病的白血病型 (leukemic form)。
表 21-2：MF 之患者評估 (Patient Evaluation in MF)
表 21-3：蕈狀肉芽腫之 TNM 分期 (TNM Staging of Mycosis Fungoides)
| 分類 | 定義 |
|---|---|
| T1 | 斑塊、丘斑或兩者，侵犯 <10% 體表面積 (body-surface area) |
| T2 | 斑塊、丘斑或兩者，侵犯 10% 或以上之體表面積 |
| T3 | 一個或多個皮膚腫瘤 |
| T4 | 紅皮症 (Erythroderma) |
| N0 | 淋巴結臨床上未受侵犯 |
| N1 | 淋巴結臨床上可觸及，但組織學上未受侵犯 |
| N2 | 淋巴結臨床上不可觸及，但組織學上受侵犯 |
| N3 | 淋巴結臨床上腫大且組織學上受侵犯 |
| Nx | 異常淋巴結，無組織學資料 |
| M0 | 無內臟疾病 |
| M1 | 內臟疾病 |
| B0 | 循環非典型細胞（Sézary 細胞 Sézary cells）少於 5% |
| B1 | 循環非典型細胞（Sézary 細胞）多於 5% |
| B2 | 高腫瘤負荷（Sézary 細胞 >1000/µL） |
臨床分期分組 (Clinical stage groups)
| 分期 | TNM |
|---|---|
| IA | T1N0M0 |
| IB | T2N0M0 |
| IIA | T1 or T2N1M0 |
| IIB | T3N0M0 or T3N1M0 |
| IIIA | T4N0M0 |
| IIIB | T4N1M0 |
| IVA | T1 to 4N2 to 3 M0 |
| IVB | T1 to 4N0 to 3 M1 |
資料來源：Data from Olsen E et al: Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood. 2007;110:1713.
預後與追蹤
無法預測；MF（前 MF pre-MF）可能存在多年。病程隨腫瘤分期與所研究患者的來源而異。當下列情況存在時預後明顯較差：(1) 有腫瘤；(2) 有淋巴結病變；(3) >10% 的皮膚表面受前腫瘤期 MF 侵犯；(4) 有泛發性紅皮症 (generalized erythroderma)。年齡 <50 歲的患者其存活率為 >60 歲患者的兩倍。
圖 21-3：蕈狀肉芽腫 (Mycosis fungoides)。病灶由隨機分布、邊界清楚與／或不清的斑塊組成，其後形成丘斑。可帶鱗屑並呈現深淺不一的紅色。它們模擬濕疹 (eczema)、乾癬 (psoriasis) 或皮癬菌病 (dermatophytosis)。（經 Dr. Kenneth Greer 同意使用。）
圖 21-4：(A) 蕈狀肉芽腫：斑塊／丘斑期 (patches/plaque stage)。較進展的階段顯示斑塊與丘斑融合，呈不規則形態。此患者曾被當作乾癬 (psoriasis) 治療兩年但無效。在形態上，他也可能是廣泛、融合性的皮癬菌病 (dermatophytosis)（見第 26 節），但 KOH 製備檢查陰性排除了此診斷。直到完成切片後，才做出正確的 MF 診斷。(B) 52 歲男性，斑塊與丘斑期 MF，先前被診斷為體癬 (tinea corporis)。
圖 21-5：蕈狀肉芽腫 (Mycosis fungoides)。丘斑與早期結節期，呈紅褐色、帶鱗屑的病灶。（經 Dr. Kenneth Greer 同意使用。）
圖 21-6：(A) 蕈狀肉芽腫：腫瘤期 (tumor stage)。見於手臂與胸部、帶鱗屑與結痂的濕疹樣丘斑，在肩部已轉為結節狀。此患者於他處有類似病灶，分期為 IIB (T3 N1 M0)。(B) 62 歲男性，腫瘤期 MF。
圖 21-7：蕈狀肉芽腫：腫瘤 (tumors)。一名 58 歲男性下肢上的兩個大型潰瘍性腫瘤。這些病灶看起來像蕈菇。
圖 21-8：蕈狀肉芽腫：獅面 (leonine facies)。在此患者，疾病始於軀幹泛發的濕疹樣丘斑。臉部發生大量結節性浸潤，導致獅面外觀。（經 Dr. Kenneth Greer 同意使用。）
圖 21-9：蕈狀肉芽腫：異色症樣病灶 (poikilodermatous lesions)。(A) 細小的網狀、融合性丘疹混雜表淺萎縮，呈現異色症 (poikiloderma) 的外觀。此患者於身體他處有與圖 21.4 所示類似的斑塊。(B) MF 的異色症也可能源自治療。此患者曾接受電子束治療。