疾病總覽
卡波西氏肉瘤 (Kaposi sarcoma, KS)，ICD-10：C46。
- KS 為源自內皮細胞 (endothelial cell origin) 的多發性 (multifocal) 全身性腫瘤。
- 必然與第八型人類疱疹病毒 (human herpes virus type 8, HHV-8) 感染相關聯。
- 四種臨床變異型：典型 KS (classic KS)、地方性非洲 KS (endemic African KS)、免疫抑制治療相關 KS（醫源性 iatrogenic），以及 HIV/AIDS 相關 KS（流行型 epidemic）。
- 視分期 (stage) 與變異型而定，可呈局部和（或）全身性疾病：斑塊狀 (patches)、丘斑 (plaques) 與結節 (nodules)。
- 全身性侵犯：主要為胃腸道 (GI tract) 與肺部。
- 對放射治療 (radiation) 與化學治療 (chemotherapy) 有反應。
流行病學與致病機轉
致病病原 (Etiopathogenesis)
於所有變異型卡波西氏肉瘤 (KS) 的組織檢體中，皆已鑑定出 HHV-8 的 DNA。
致病機轉 (Pathogenesis)
KS 細胞可能源自血液／淋巴微血管系統 (blood/lymphatic microvasculature) 的內皮 (endothelium)。KS 病灶會產生促進其自身生長以及其他細胞生長的因子，但 HHV-8 如何誘發／促進內皮細胞增生仍不明。
臨床表現與分類
分類與臨床變異型 (Classification and Clinical Variants)
典型或歐洲型 KS (Classic or European KS) 發生於東歐血統（地中海地區與阿什肯納茲猶太人 Ashkenazi Jewish）的年長男性。在東歐與南歐並非那麼罕見；在美國則少見。男性 > 女性。主要發生於腿部，但也發生於淋巴結與腹腔內臟 (abdominal viscera)；進展緩慢。
非洲地方性 KS (African-Endemic KS) 佔撒哈拉以南非洲所有惡性腫瘤的 9% 至 12.8%。有兩個明顯的年齡族群：年輕成人，平均年齡 35 歲；以及幼童，平均年齡 3 歲。男性 > 女性。無潛在免疫缺陷的證據。具四種臨床型態（見下文）。
醫源性免疫抑制相關 KS (Iatrogenic Immunosuppression-Associated KS) 罕見。最常見於實體器官移植受贈者 (solid-organ transplant recipients)，以及長期接受免疫抑制藥物治療者。平均於移植後 16.5 個月出現。停用免疫抑制治療後可緩解。
HIV/AIDS 相關 KS (HIV/AIDS-Associated KS) 在 HIV 感染者中，發生 KS 的風險為一般人口的 20,000 倍，為其他免疫抑制個體的 300 倍。儘管近年來有所下降，KS 仍是 AIDS 男性患者中最常見的腫瘤。較少見的情況下，女性也可能罹患 HIV/AIDS 相關 KS。與 HIV 感染、快速進展及廣泛全身性侵犯相關。在初次表現時，六分之一的 HIV 感染合併 KS 者其 CD4+ T 細胞計數為 ≤500/µL。然而，近期已有報告指出腫瘤可在免疫重建 (reconstitution) 後顯著出現。近期文獻中也出現了罕見變異型，發生於非 HIV 感染、非地中海地區、非醫源性免疫抑制的患者。一般而言，年輕男性在這些罕見族群中佔比偏高。
臨床表現 (Clinical Manifestation)
皮膚黏膜病灶通常無症狀，但伴隨顯著的外觀污名 (cosmetic stigma)。病灶有時可能潰瘍並易出血。手掌或足底的大型病灶可能妨礙功能。下肢呈腫瘤狀、潰瘍狀，或伴隨顯著水腫的病灶，常引起中至重度疼痛。尿道或肛管病灶可能伴隨阻塞。胃腸道侵犯甚少引起症狀，但於晚期可能導致阻塞與出血。肺部 KS 可造成支氣管痙攣 (bronchospasm)、頑固性咳嗽、呼吸短促，以及進行性呼吸衰竭。
皮膚病灶 (Skin Lesions) KS 最常以瘀斑樣 (ecchymotic-like) 斑點／丘疹開始（圖 21-16）。斑點演變為斑塊、丘疹、丘斑（圖 21-16 至 21-18）、結節與腫瘤，呈紫羅蘭色 (violaceous)、紅色、粉紅色或棕褐色 (tan)，
A B
並隨時間轉為紫褐色（圖 21-16 與 21-19），周圍帶有綠色含鐵血黃素 (hemosiderin) 暈。初期常呈卵圓形，於軀幹常沿皮膚張力線 (skin tension lines) 平行排列（圖 21-20）。病灶初期可能發生於創傷部位，通常位於肢端區域 (acral regions)（圖 21-18）。經過一段時間，個別病灶可能增大並融合，形成腫瘤團塊。較大結節與腫瘤的續發性變化包括糜爛、潰瘍、結痂與角化過度 (hyperkeratosis)。淋巴水腫 (lymphedema) 通常發生於下肢（圖 21-17 與 21-19），起因於病灶融合團塊對淋巴管與淋巴結較深層的侵犯。遠端水腫初期可能為單側，但其後變為對稱，且不僅侵犯小腿，也波及生殖器與（或）臉部。
分布 (Distribution) 廣泛或局部。在典型 KS 中，病灶幾乎總是發生於足部與腿部或手部，並緩慢向心性 (centripetally) 擴散（圖 21-16 與 21-19）。鼻尖（圖 21-17）、眼周區域、耳朵與頭皮，以及陰莖與腿部也可能受侵犯，但軀幹的侵犯則少見。在 HIV/AIDS 相關 KS 中，臉部會早期受侵犯，並於軀幹呈廣泛分布（圖 21-20）。
黏膜 (Mucous Membranes) 口腔病灶在 22% 的病例中是 KS 的首發表現；HIV/AIDS 相關 KS 常為 CD4+ T 細胞計數 <200/µL 的標記，但也有例外。在硬腭非常常見（50% 的個體），起初表現為紫羅蘭色染斑，演變為帶有鵝卵石狀 (cobblestone) 外觀的丘疹與結節（見第 33 節）。病灶也發生於軟腭、懸雍垂 (uvula)、咽部、牙齦與舌部。結膜 (conjunctival) 病灶不常見。
非洲地方性 KS（非 HIV 相關）的特殊型態 可辨識出四種臨床型態：
- 結節型 (Nodular type)：病程相當良性，平均持續期間為 5 至 8 年，類似典型 KS。
- 旺盛型或增殖型 (Florid or vegetating type)：以較具侵襲性的生物學行為為特徵；同樣為結節狀，但可能深入皮下、肌肉與骨骼。
- 浸潤型 (Infiltrative type)：呈現更具侵襲性的病程，伴隨旺盛的皮膚黏膜與內臟侵犯。
- 淋巴結病變型 (Lymphadenopathic type)：主要影響兒童與年輕成人。常侷限於淋巴結與內臟，但偶爾也侵犯皮膚與黏膜。
全身檢查 (General Examination)
內臟 (Viscera) 內臟的 KS 病灶雖常見，卻常無症狀。此情形於典型 KS 尤為明顯。對合併皮膚黏膜 KS 的 HIV 感染者進行屍檢顯示，75% 有內臟侵犯（腸道、肝臟、脾臟或肺部）。
淋巴結 (Lymph Nodes) 半數的 HIV/AIDS 相關 KS 病例以及所有非洲淋巴結病變型 KS 病例皆有淋巴結侵犯。
泌尿生殖道 (Urogenital Tract) 攝護腺、精囊 (seminal vesicles)、睪丸、膀胱、陰莖與陰囊。
肺 (Lung) 肺部浸潤，尤其見於 HIV 相關 KS。
胃腸道 (GI Tract) 可能發生胃腸道出血、直腸阻塞、蛋白質流失性腸病 (protein-losing enteropathy)。
其他 (Other) 心臟、腦、腎臟與腎上腺。
診斷與鑑別診斷
於病灶皮膚切片確診。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis) 包括單一色素性病灶：皮膚纖維瘤 (dermatofibroma)、化膿性肉芽腫 (pyogenic granuloma)、血管瘤 (hemangioma)、桿菌性（類上皮性）血管瘤病 (bacillary [epithelioid] angiomatosis)、黑色素細胞痣 (melanocytic nevus)、瘀斑 (ecchymosis)、環狀肉芽腫 (granuloma annulare)、蟲咬反應 (insect bite reactions) 與鬱積性皮膚炎 (stasis dermatitis)。
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
皮膚切片 (Skin Biopsy) 由非典型內皮細胞 (atypical endothelial cells) 襯裡的血管腔道，散布於網狀纖維 (reticulin fibers) 網絡之中，並伴有外滲的紅血球 (extravasated erythrocytes) 與含鐵血黃素 (hemosiderin) 沉積。在結節期 (nodular stage)：成片與成束的紡錘細胞 (spindle cells)，具輕至中度細胞學異型性 (cytologic atypia)、單細胞壞死、被困於廣泛裂隙狀血管腔網絡中的紅血球。在診斷不確定的病例可使用抗 HHV-8 染色。
影像學 (Imaging) 用於內臟侵犯。
預後與追蹤
典型 KS (Classic KS) 平均存活期 10 至 15 年；死亡通常來自不相關的原因。續發性惡性腫瘤發生於 >35% 的病例。
非洲地方性 KS (African-Endemic KS) 年輕成人平均存活期 5 至 8 年；幼童 2 至 3 年。
醫源性免疫抑制相關 KS (Iatrogenic Immunosuppression-Associated KS) 病程可能為慢性或快速進展；KS 通常於停用免疫抑制藥物後緩解。
HIV/AIDS 相關 KS（另見第 27 節） CD4+ T 細胞計數高的 HIV 感染者，其疾病可維持穩定或多年緩慢進展。當 CD4+ T 細胞計數下降至低值、長期全身性糖皮質類固醇 (systemic glucocorticoid) 治療，或如肺囊蟲肺炎 (Pneumocystis jiroveci pneumonia) 等疾病後，KS 可能快速進展。腸道與（或）肺部的 KS 是 10% 至 20% 患者的死因。僅有少數病灶、出現數月、無伺機性感染 (opportunistic infections) 病史，且 CD4+ T 細胞計數 >200/µL 的患者，往往對治療反應較佳並有較好的整體預後。在初次診斷時，40% 的 KS 患者有胃腸道侵犯；屍檢時則為 80%。有胃腸道侵犯的患者其存活率降低。肺部 KS 有高短期死亡率，亦即中位存活期 <6 個月。
治療與處置
KS 治療的目標在於控制疾病症狀，而非治癒。多種局部與全身性治療模式可有效控制症狀。典型 KS 對受侵犯部位的放射治療反應良好。非洲地方性 KS 有症狀時，對全身性化學治療反應最佳。免疫抑制藥物相關 KS 於藥物劑量減少或停用時消退或緩解。HIV/AIDS 相關 KS 通常對多種局部治療有反應；對於廣泛的皮膚黏膜侵犯或內臟侵犯，則需化學治療。當然，這一切都是在抗反轉錄病毒治療 (antiretroviral therapy)——最有效的治療——之外的附加措施。
有限介入 (Limited Intervention)
放射治療 (Radiotherapy) 適用於腫瘤狀病灶、大面積融合性病灶、肢體遠端的大型病灶，以及口咽部的大型病灶。
冷凍手術 (Cryosurgery) 適用於深色素、突出的結節。
雷射手術 (Laser Surgery) 脈衝染料雷射 (pulsed-dye laser) 對小型淺表病灶有效。
光動力治療 (Photodynamic Therapy) 用於小型淺表病灶。
電燒手術 (Electrosurgery) 對潰瘍、出血的結節型病灶有效。
切除手術 (Excisional Surgery) 對選定的小型病灶有效。
病灶內細胞毒性化學治療 (Intralesional Cytotoxic Chemotherapy) Vinblastine、Vincristine 與 Bleomycin。
積極介入 (Aggressive Intervention)
單一藥物化學治療 (Single-Agent Chemotherapy) 使用 adriamycin、vinblastine、daunorubicin 的脂質劑型，以及 doxorubicin。Paclitaxel (Taxol)、thalidomide 與 col-3。
合併化學治療 (Combination Chemotherapy) Vincristine + bleomycin + adriamycin，或 interferon-α + zidovudine。
特定型別之治療 (Type-Specific Therapy)
- 典型 KS (Classic KS)：上述任一種。
- 非洲 KS (African KS)：上述任一種。
- 免疫抑制相關 KS：減少免疫抑制，以 rapamycin 取代鈣調磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitors)。
- HIV/AIDS 相關 KS：上述任一種，最好為靜脈注射脂質體蒽環類藥物 (liposomal anthracyclines) 加上 HAART。
圖 21-16：典型卡波西氏肉瘤 (Classic Kaposi sarcoma)。手背上瘀斑樣紫紅色融合性斑點與丘疹。該病灶最初被誤認為瘀傷，足部及另一隻手上的類似病灶亦然。該患者其餘並無症狀。
圖 21-17：HIV/AIDS 相關卡波西氏肉瘤 (HIV/AIDS-associated Kaposi sarcoma)。(A) 多發性紫羅蘭色丘疹與結節，部分融合並自發性潰瘍。原發病灶周圍可見浸潤。腿部因淋巴侵犯而變為水腫。(B) 在較晚期的病例中，淋巴管完全閉塞導致類似象皮病 (elephantiasis-like) 的外觀，常為不對稱。仍可見到散在的紫羅蘭色丘疹結節。（經 Adam Lipworth, MD 許可使用。）
圖 21-18：足部的典型卡波西氏肉瘤 (Classic Kaposi sarcoma of the feet)。足底與足部外側棕色至藍色的結節與斑塊，部分角化過度。此為早期典型 KS 的典型分布部位。
圖 21-19：典型卡波西氏肉瘤 (Classic Kaposi sarcoma)。小腿上黑色融合性丘疹，令人聯想到慢性靜脈功能不全 (chronic venous insufficiency) 中的色素沉著鬱積性皮膚炎 (hyperpigmented stasis dermatitis)。淋巴管的侵犯已導致小腿明顯水腫。這顯示疾病進程已較為進展。
圖 21-20：HIV/AIDS 相關卡波西氏肉瘤 (HIV/AIDS-associated Kaposi sarcoma)。一位男同性戀 AIDS 患者胸部多發性紫色斑塊與結節。該患者 CD4+ T 細胞計數 <200/µL。（經 Adam Lipworth, MD 許可使用。）