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蜂窩性組織炎 (cellulitis)，ICD-10：A46.0。
- 為真皮 (dermal) 與皮下組織 (subcutaneous tissues) 的急性、擴散性感染。特徵為皮膚出現一塊紅、熱、壓痛的區域。感染的入侵門戶 (portal of entry) 通常明顯可見。最常見的病原為金黃色葡萄球菌 (S. aureus)。
- 丹毒 (erysipelas) 為蜂窩性組織炎的一種變異型，侵犯皮膚淋巴管 (cutaneous lymphatics)，通常由 beta 溶血性鏈球菌 (beta-hemolytic streptococci) 所致。
流行病學與致病機轉
致病原 (Etiology)
成人：金黃色葡萄球菌 (S. aureus)、A 群鏈球菌 (GAS)。較少見為 beta 溶血性鏈球菌：B、C 或 G 群。豬丹毒桿菌 (Erysipelothrix rhusiopathiae)（類丹毒 erysipeloid）；綠膿桿菌 (P. aeruginosa)、多殺性巴斯德桿菌 (Pasteurella multocida)、創傷弧菌 (Vibrio vulnificus)；偶發分枝桿菌複合群 (Mycobacterium fortuitum complex)。
兒童：肺炎鏈球菌 (Pneumococci)、B 群腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis group B)（眼眶周圍 periorbital）。b 型流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae type b，Hib) 感染因 Hib 疫苗接種而少見許多。
慢性軟組織感染 (Chronic Soft-Tissue Infections) 巴西諾卡氏菌 (Nocardia brasiliensis)、申克氏孢子絲菌 (Sporothrix schenckii)、馬杜拉分枝菌屬 (Madurella species)、賽多孢子菌屬 (Scedosporium species)，以及非結核分枝桿菌 (nontuberculous mycobacteria，NTM)。
犬貓唾液與咬傷 (Dog and Cat Saliva and Bites) 多殺性巴斯德桿菌 (P. multocida) 與其他巴斯德桿菌屬 (Pasteurella species)。犬咬二氧化碳嗜纖維菌 (Capnocytophaga canimorsus)（見「敗血性休克：肢端部位缺血性壞死 Septic shock: Ischemic necrosis of acral sites」，p. 591）。
感染門戶 (Portal of Infection) 病原經由皮膚或黏膜的任何破損處侵入。足癬 (tinea pedis) 與腿部及足部潰瘍是常見的門戶。感染亦可繼發於菌血症／敗血症 (bacteremia/sepsis) 後的皮膚種植。
危險因子 (Risk Factors) 宿主防禦缺損 (host defense defects)、糖尿病 (diabetes mellitus)、藥物與酒精濫用、癌症與癌症化療、慢性淋巴水腫 (chronic lymphedema)（乳房切除術後 postmastectomy、先前曾有蜂窩性組織炎／丹毒發作）。
侵入後，隨著玻尿酸酶 (hyaluronidases) 分解多醣基質 (polysaccharide ground substances)、纖維蛋白溶解酶 (fibrinolysins) 消化纖維蛋白屏障 (fibrin barriers)、卵磷脂酶 (lecithinases) 破壞細胞膜，感染擴散至組織間隙與裂隙平面 (cleavage planes)（圖 25-25）。通常需要局部組織失活 (tissue devitalization) 才會發生明顯的厭氧菌感染。感染菌的數量通常很少，顯示蜂窩性組織炎可能更像是對細胞激素 (cytokines) 與細菌超抗原 (bacterial superantigens) 的反應，而非壓倒性的組織感染。
臨床表現與分類
發燒與寒顫的症狀可能在蜂窩性組織炎臨床上明顯之前即出現。較高的發燒 (38.5°C) 與寒顫通常與 A 群鏈球菌 (GAS) 感染相關。局部疼痛與壓痛。壞死性感染 (necrotizing infections) 伴隨劇烈疼痛與全身性症狀。
起源於入侵門戶的紅、熱、水腫、有光澤斑塊。向近端延伸而擴大（圖 25-26 與 25-27）；邊緣不規則、稍微隆起，並逐漸淡化而留下「日落」徵象 (“sunset” sign)。斑塊內可形成小水疱 (vesicles)、大水疱 (bullae)、糜爛 (erosions)、膿瘍 (abscesses)、出血 (hemorrhage) 與壞死 (necrosis)（圖 25-27A 與 B）。淋巴管炎 (lymphangitis)。淋巴結可於區域性腫大並有壓痛。
分布 (Distribution) 成人。下肢為最常見部位（圖 25-27）。手臂：在年輕男性，應考慮靜脈注射藥物使用 (IV drug use)；在女性，則為乳房切除術後 (postmastectomy)（圖 25-28）。軀幹：手術傷口部位。臉部：繼發於鼻炎、結膜炎、咽炎；與鼻孔被金黃色葡萄球菌 (S. aureus) 定殖及咽部被 A 群鏈球菌 (GAS) 定殖相關。
依病原分類的蜂窩性組織炎變異型 (Variants of Cellulitis by Pathogen)
金黃色葡萄球菌 (S. aureus) 入侵門戶通常明顯可見；蜂窩性組織炎為局部病灶感染的延伸。毒素症候群：燙傷樣皮膚症候群 (scalded-skin syndrome)、毒性休克症候群 (TSS)。菌血症後可能繼發心內膜炎 (endocarditis)。
Beta 溶血性鏈球菌 (Beta-hemolytic streptococci) A 群鏈球菌 (GAS，Streptococcus pyogenes) 定殖於皮膚與口咽部。B 群鏈球菌 (GBS) 與 G 群鏈球菌 (GGS) 定殖於肛門生殖器區域。Beta 溶血性鏈球菌軟組織感染沿皮膚表淺淋巴管迅速擴散，表現為有壓痛、擴大的紅色斑塊，即丹毒 (erysipelas)（圖 25-29 與 25-30）。發生於分娩後者，稱為產褥敗血症 (puerperal sepsis)；感染可延伸入骨盆腔。B 群鏈球菌 (GBS) 蜂窩性組織炎發生於新生兒；具高發病率與死亡率。A 群鏈球菌 (GAS) 感染合併壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis) 與鏈球菌毒性休克症候群 (streptococcal TSS) 具高發病率與死亡率。
豬丹毒桿菌 (E. rhusiopathiae) 類丹毒 (erysipeloid) 發生於處理豬、羊、家禽或魚類的人。於接種部位（即手指或手部）出現疼痛、發炎的斑塊，邊界銳利、不規則、隆起（圖 25-31），可擴散至腕部，但不及前臂。顏色：急性期為紫紅色；消退時為棕色。向周邊擴大，中央淡化。通常無全身性症狀。
壞疽性深膿瘡 (Ecthyma gangrenosum) 由綠膿桿菌 (P. aeruginosa) 於病重患者所致的壞死性軟組織感染之罕見變異型。臨床上特徵為梗塞的中央伴紅斑暈 (erythematous halo)，若無有效治療則迅速擴大（圖 25-32）。分布：最常見於腋窩、腹股溝或會陰。預後取決於及時診斷、治療與宿主防禦缺損的恢復，通常為矯正嗜中性球低下 (neutropenia)。
流感嗜血桿菌 (H. influenzae) 主要發生於 <2 years 的兒童。臉頰、眼眶周圍區域、頭部與頸部為最常見部位。臨床上為腫脹、特徵性的紫羅蘭色紅斑色調 (violaceous erythema hue)。Hib 疫苗的使用已大幅降低發生率。
創傷弧菌 (V. vulnificus)、非 O1 與非 O139 型霍亂弧菌 (V. cholerae non-01 and non-0139) 潛在疾病：肝硬化 (cirrhosis)、糖尿病、免疫抑制、血色素沉著症 (hemochromatosis) 與地中海型貧血 (thalassemia)。繼發於攝食生／未煮熟的海鮮、腸胃炎、菌血症伴皮膚種植；亦可因皮膚暴露於海水所致。特徵為大水疱形成、壞死性血管炎 (necrotizing vasculitis)（圖 25-33）。通常位於四肢；常為雙側。
親水性產氣單胞菌 (Aeromonas hydrophila) 與水有關的外傷；既有傷口。免疫功能低下宿主。下肢。壞死性軟組織感染。
犬咬二氧化碳嗜纖維菌 (C. canimorsus) 免疫抑制或無脾 (asplenia)；暴露於犬唾液或咬傷。引起猛爆性敗血症與瀰漫性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation)（見「敗血性休克：肢端部位缺血性壞死」，p. 591）。
多殺性巴斯德桿菌 (P. multocida) 為動物咬傷後感染最常見的原因；軟組織感染。
梭菌屬 (Clostridium species) 與外傷相關；受土壤或糞便污染；惡性腸道腫瘤。感染特徵為產氣（觸診有捻髮音 crepitation）、顯著的全身性毒性。壞死性感染。
非結核分枝桿菌 (Nontuberculous mycobacteria) 近期手術、注射、穿刺傷、全身性皮質類固醇治療史。低度蜂窩性組織炎。多處感染部位。缺乏全身性表現。
新型隱球菌 (Cryptococcus neoformans) 免疫功能低下。四肢上紅、熱、壓痛、水腫的斑塊。罕見多處不相連部位。
毛黴菌病 (Mucormycosis) 通常發生於血糖控制不良的糖尿病患者。
諾卡氏菌病 (Nocardiosis) 見「皮膚諾卡氏菌感染 Cutaneous Nocardia Infections」，p. 583。
真菌性足菌腫 (Eumycetoma) 見第 26 節。
著色芽生菌病 (Chromoblastomycosis) 見第 26 節。
診斷與鑑別診斷
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
丹毒／蜂窩性組織炎 (Erysipelas/Cellulitis) 深部靜脈血栓性靜脈炎 (deep vein thrombophlebitis)、蕁麻疹 (urticaria)、昆蟲叮咬（過敏反應）、固定性藥物疹 (fixed drug eruption)、結節性紅斑 (erythema nodosum)、急性痛風 (acute gout)，以及遊走性紅斑 (erythema migrans，EM)。
壞死性軟組織感染 (Necrotizing STIs) 血管炎 (vasculitis)、阻塞性血管病變 (occlusive vasculopathy)、周邊血管疾病 (peripheral vascular disease)、鈣化防禦 (calciphylaxis)、warfarin 壞死 (warfarin necrosis)、創傷性損傷、冷凝球蛋白血症 (cryoglobulinemia)、壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)，以及棕色隱士蜘蛛咬傷 (brown recluse spider bite)。
診斷 (Diagnosis)
臨床診斷依據病灶的形態特徵與臨床情境，即潛在疾病、旅遊史、動物暴露、咬傷史與年齡。在免疫功能正常的患者中，僅 29% 的病例由培養確認。懷疑壞死性筋膜炎（見下文）需立即進行深部切片與組織培養。
治療與處置
病程 (Course)
若及時診斷與治療，軟組織感染可經由口服或非經腸道 (parenteral) 抗生素治療而緩解。若有效治療延遲，感染會經淋巴管、血行性 (hematogenously) 播散，並發生轉移性感染部位。在免疫功能低下的患者，預後取決於受損免疫力的及時恢復，通常為矯正嗜中性球低下 (neutropenia)。
治療 (Treatment)
依微生物的種類與敏感性給予全身性高劑量抗生素治療。
圖 25-25：皮膚與軟組織的結構組成、表淺感染與深部結構的感染。真皮乳頭 (dermal papillae) 下方豐富的微血管網絡在感染的局部化與急性發炎反應的發展中扮演關鍵角色。（經授權重製自 Stevens DL. Infections of the skin, muscles, and soft tissues. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2012.）
圖 25-26：入侵門戶處的蜂窩性組織炎：MSSA（A）一名 51 歲男性，右腿溫熱、發紅、水腫且有壓痛。第一趾蹼間隙 (first webspace) 培養分離出甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (Methicillin-sensitive S. aureus)。（B）一名 52 歲女性，前額中央出現壓痛、發紅、溫熱且水腫的斑塊。感染於搔抓痤瘡樣膿疱 (acneiform pustule) 後發生。
圖 25-27：合併壞死的蜂窩性組織炎：MRSA（A）一名 70 歲男性，左外側腿部紅斑與水腫加劇並伴隨發燒。近端注意到早期的暗色變化。（B）一名 61 歲女性，右臀部蜂窩性組織炎並中央壞死。她有發燒，且感染部位上方有劇烈疼痛。
圖 25-28：合併慢性淋巴水腫的反覆性手臂蜂窩性組織炎：MSSA 右側乳癌曾於 10 年前接受乳房切除術與淋巴結摘除。其後出現右臂淋巴水腫。手部皮膚炎續發 MSSA 感染。蜂窩性組織炎在慢性淋巴水腫的背景下反覆發生。
圖 25-29：大腿丹毒：B 群鏈球菌 (Group B streptococcus) 一名 52 歲女性伴發燒。入侵門戶為膕窩 (popliteal fold) 的昆蟲叮咬。病灶非常疼痛。
圖 25-30：臉部丹毒：A 群鏈球菌 (Group A streptococcus) 一名原本健康的男性,中央臉部受侵犯,出現疼痛、邊界清楚、有光澤、紅斑性、水腫的斑塊。觸診時皮膚溫熱且有壓痛。有發燒 (39.5°C)。
圖 25-31：手部類丹毒 (Erysipeloid of hand) 於清理魚類後,手部與手指背側出現一塊邊界清楚、紫羅蘭色、水腫的斑塊（無鱗屑或水疱化等表皮變化）；該部位略為疼痛、有壓痛且溫熱。
圖 25-32：臀部壞疽性深膿瘡：綠膿桿菌 (P. aeruginosa) 一名 30 歲男性,患有 HIV 疾病與嗜中性球低下。（A）一塊極為疼痛、梗塞的區域伴周圍紅斑,已存在 5 天。此原發性皮膚感染與菌血症相關。（B）兩週後,病灶已進展為大片潰瘍。患者於 3 個月後因慢性嗜中性球低下相關的綠膿桿菌肺炎 (P. aeruginosa pneumonitis) 而死亡。
圖 25-33：雙側腿部蜂窩性組織炎：創傷弧菌 (V. vulnificus) 一名年長且患有肝硬化的糖尿病患者,其腿部、踝部與足部出現雙側出血性斑塊與大水疱。與其他微生物於局部侵入皮膚的蜂窩性組織炎型態不同,此型蜂窩性組織炎（由創傷弧菌 V. vulnificus 所致）通常繼發於原發性腸炎 (primary enteritis) 伴菌血症及後續向皮膚的播散。然而,大多數最初被診斷為雙側蜂窩性組織炎的病例為發炎性（濕疹、鬱滯性皮膚炎 stasis dermatitis、乾癬）而非感染性。