定義與分類
- 真皮 (dermal) 與皮下組織 (subcutaneous tissues) 的急性、擴散性感染；特徵為紅、熱、壓痛區域，入侵門戶 (portal of entry) 通常明顯。最常見病原為金黃色葡萄球菌 (S. aureus)。
- 丹毒 (erysipelas)：蜂窩性組織炎的變異型，侵犯皮膚淋巴管，通常由 beta 溶血性鏈球菌 (beta-hemolytic streptococci) 所致。
致病原與致病機轉
- 成人：S. aureus、A 群鏈球菌 (GAS)；較少見 beta 溶血性鏈球菌 B/C/G 群。兒童：肺炎鏈球菌、B 群腦膜炎雙球菌（眼眶周圍）；Hib 因疫苗而少見。
- 動物咬傷：多殺性巴斯德桿菌 (P. multocida)；犬唾液/咬傷且免疫抑制或無脾者可見犬咬二氧化碳嗜纖維菌 (C. canimorsus)。
- 入侵門戶：皮膚或黏膜任何破損；足癬 (tinea pedis)、腿/足潰瘍為常見門戶；亦可繼發於菌血症/敗血症後皮膚種植。
- 危險因子：宿主防禦缺損、糖尿病、藥物/酒精濫用、癌症與化療、慢性淋巴水腫 (chronic lymphedema)（乳房切除術後、先前曾發作）。
- 機轉：玻尿酸酶 (hyaluronidases) 分解多醣基質、纖維蛋白溶解酶 (fibrinolysins) 消化纖維蛋白、卵磷脂酶 (lecithinases) 破壞細胞膜，使感染沿組織間隙與裂隙平面擴散；明顯厭氧菌感染通常需局部組織失活。感染菌數通常很少，提示本病可能更像對細胞激素與細菌超抗原 (superantigens) 的反應。
臨床表現
- 發燒/寒顫可在臨床表現前出現；較高發燒 (38.5°C) 與寒顫多與 GAS 相關；壞死性感染伴劇烈疼痛與全身症狀。
- 起於入侵門戶的紅、熱、水腫、有光澤斑塊，向近端擴大；邊緣不規則、稍隆起並淡化留下「日落」徵象 (“sunset” sign)；可形成水疱、大水疱、糜爛、膿瘍、出血與壞死；可伴淋巴管炎與區域淋巴結腫大壓痛。
- 分布：成人以下肢最常見；手臂（年輕男性考慮 IV 藥物使用、女性考慮乳房切除術後）；軀幹（手術傷口）；臉部（繼發鼻炎/結膜炎/咽炎）。
依病原的重要變異型
- S. aureus：為局部病灶延伸；可有毒素症候群（燙傷樣皮膚症候群、TSS），菌血症後可繼發心內膜炎。
- Beta 溶血性鏈球菌：沿表淺淋巴管迅速擴散成丹毒；產後稱產褥敗血症；GBS 新生兒感染及 GAS 合併壞死性筋膜炎/鏈球菌 TSS 皆高發病率與死亡率。
- 豬丹毒桿菌 (E. rhusiopathiae)：類丹毒 (erysipeloid)，見於處理豬/羊/家禽/魚者，手指或手部疼痛斑塊、邊界銳利隆起，可擴至腕但不及前臂；通常無全身症狀。
- 壞疽性深膿瘡 (ecthyma gangrenosum)：綠膿桿菌 (P. aeruginosa) 於病重者所致罕見壞死型，中央梗塞伴紅斑暈，好發腋窩/腹股溝/會陰；預後取決於及時診療與矯正嗜中性球低下 (neutropenia)。
- 創傷弧菌 (V. vulnificus)：見於肝硬化/糖尿病/免疫抑制等，繼發於食生海鮮或暴露海水，特徵為大水疱與壞死性血管炎，常為雙側四肢。
- 其他：H. influenzae（<2 years 兒童，臉頰/眼眶周圍紫羅蘭色紅斑）、親水性產氣單胞菌、梭菌屬（產氣、捻髮音）、非結核分枝桿菌、新型隱球菌、毛黴菌病（控制不良糖尿病）。
診斷與鑑別診斷
- 診斷以病灶形態與臨床情境（潛在疾病、旅遊史、動物暴露、咬傷史、年齡）為主；免疫正常者僅 29% 病例由培養確認；懷疑壞死性筋膜炎需立即深部切片與組織培養。
- 鑑別（丹毒/蜂窩性組織炎）：深部靜脈血栓性靜脈炎、蕁麻疹、昆蟲叮咬、固定性藥物疹、結節性紅斑、急性痛風、遊走性紅斑 (EM)。
- 鑑別（壞死性軟組織感染）：血管炎、阻塞性血管病變、周邊血管疾病、鈣化防禦、warfarin 壞死、創傷、冷凝球蛋白血症、壞疽性膿皮症、棕色隱士蜘蛛咬傷。
病程與治療
- 病程：及時診療下可經口服或非經腸道 (parenteral) 抗生素緩解；治療延遲則經淋巴/血行播散並產生轉移性感染；免疫低下者預後取決於及時恢復免疫（通常為矯正嗜中性球低下）。
- 治療：依微生物種類與敏感性給予全身性高劑量抗生素治療。
圖 25-25：皮膚與軟組織的結構組成、表淺與深部感染示意；真皮乳頭下方微血管網在感染局部化與急性發炎中扮演關鍵角色。
圖 25-27：合併壞死的蜂窩性組織炎：MRSA，左外側腿部紅斑水腫加劇並伴發燒，以及右臀部蜂窩性組織炎合併中央壞死。
圖 25-30：臉部丹毒：A 群鏈球菌，中央臉部疼痛、邊界清楚、有光澤的紅斑性水腫斑塊，皮膚溫熱壓痛並發燒 (39.5°C)。