疾病總覽
漢生病 (Hansen disease) / 麻風病 (leprosy)，ICD-10：A30。
- 病因 (Etiology)：麻風分枝桿菌 (Mycobacterium leprae)。
- 為一種慢性肉芽腫性疾病 (chronic granulomatous disease)，主要在兒童期或青年期感染。
- 感染部位 (Sites of infection)：皮膚、周邊神經系統、上呼吸道、眼睛與睪丸。
- 麻風病的臨床表現、自然病程與預後皆與宿主反應有關：各種型態的麻風病（結核樣型 tuberculoid、瘤型 lepromatous 等）代表宿主免疫反應（細胞媒介免疫 cell-mediated immunity）的譜系。
來源：https://www.cdc.gov/leprosy/index.html。
分類 (Classification)
根據臨床、免疫學與細菌學檢查結果進行分類。
- 結核樣型 (Tuberculoid, TL)：局限性皮膚侵犯及／或周邊神經侵犯；菌量少。
- 瘤型 (Lepromatous, LL)：廣泛侵犯，包括皮膚、上呼吸道黏膜、網狀內皮系統 (reticuloendothelial system)、腎上腺與睪丸；菌量多。
- 邊緣型 (Borderline，或稱「雙形型」dimorphic，BL)：兼具 TL 與 LL 的特徵。通常存在大量桿菌，皮膚皮疹多樣：斑 (macules)、斑塊 (plaques)；可進展為 TL 或退化為 LL。
- 未定型 (Indeterminate forms)。
- 過渡型 (Transitional forms)：見後文「致病機轉」。
流行病學與致病機轉
病因與流行病學 (Etiology and Epidemiology)
麻風分枝桿菌 (Mycobacterium leprae)：為一種絕對細胞內 (obligate intracellular) 的抗酸桿菌 (acid-fast bacillus)；在 27°C to 30°C 下繁殖最佳。此菌無法於體外 (in vitro) 培養。感染皮膚與皮膚神經（許旺細胞基底膜 Schwann cell basal lamina）。在未治療的患者中，僅 1% 的菌體具有活性。此菌在較涼的組織（皮膚、周邊神經、眼前房、上呼吸道與睪丸）中生長最佳，而避開皮膚較溫暖的區域（腋下、腹股溝、頭皮與背部中線）。人類是 M. leprae 的主要宿主。野生犰狳（美國南部）以及白眉猴 (mangabey monkeys) 與黑猩猩可自然感染 M. leprae；犰狳可發展出瘤型皮疹。發生率高峰在 10 to 20 歲；盛行率高峰在 30 to 50 歲。男性較女性常見。膚色與疾病嚴重度呈反向關係；在黑種非洲人中，易感性高，但以較輕型態的疾病為主，亦即相對於 LL 而言以 TL 居多。
傳播 (Transmission) 不確定。可能經由呼吸道飛沫於人與人之間傳播。
人口分布 (Demography) 為開發中世界的疾病。2020 年，全球向世界衛生組織 (World Health Organization) 通報 127,558 例新個案，以東南亞最多。風險族群：與未治療、活動性、主要為多菌型 (multibacillary) 疾病患者密切接觸者，以及居住於高度流行國家者。多數人具有天然免疫力而不會發病。
致病機轉 (Pathogenesis)
麻風病的臨床譜系完全取決於宿主發展出對 M. leprae 有效細胞媒介免疫 (cell-mediated immunity) 能力的不同程度限制。此菌能夠侵入並在周邊神經中增殖，並能感染並存活於許多器官的內皮細胞與吞噬細胞中。在流行地區的居民中，麻風病的亞臨床感染 (subclinical infection) 很常見。麻風病的臨床表現為肉芽腫 (granuloma) 的形成；患者可能發展出「反應狀態 (reactional state)」，在某些族群中 >50% 的患者可能以某種形式出現。
麻風病的肉芽腫譜系 (Granulomatous Spectrum of Leprosy)
- 高抵抗力的結核樣型反應 (high-resistance tuberculoid response，TT)。
- 低或無抵抗力的瘤型極端 (low- or absent-resistance lepromatous pole，LL)。
- 雙形型或邊緣型區 (dimorphic or borderline region，BB)。
- 兩個中間區。
- 邊緣瘤型 (borderline lepromatous，BL)。
- 邊緣結核樣型 (borderline tuberculoid，BT)。
依抵抗力遞減的順序，此譜系為 TT、BT、BB、BL 與 LL。
免疫反應 (Immunologic Responses)
對 M. leprae 的免疫反應可產生數種型態的反應，伴隨臨床狀態的突然改變。
- 第 1 型麻風反應 (Lepra Type 1 Reactions)：受影響神經沿線出現急性或隱匿性的壓痛與疼痛，伴隨功能喪失。
- 第 2 型麻風反應 (Lepra Type 2 Reactions)：麻風性結節性紅斑 (erythema nodosum leprosum，ENL)。見於半數 LL 患者，通常發生於開始抗瘤型治療後，一般在治療的最初 2 年內。伴隨大量發炎與類結節性紅斑樣皮疹。
- 盧西奧反應 (Lucio Reaction)：瀰漫性 LL 患者在腿部發展出表淺、大型、多邊形的脫落性潰瘍。此反應似乎為 ENL 的一種變異型，或續發於小動脈阻塞 (arteriolar occlusion)。
臨床表現與分類
潛伏期為 2 to 40 年（最常為 5 to 7 年）。發病隱匿且無痛；最先影響周邊神經系統，出現持續或反覆的疼痛性感覺異常 (paresthesias) 與麻木，而無任何可見的臨床徵象。此階段可能有暫時性的斑狀皮膚疹；可起水疱，但缺乏對創傷的察覺。神經侵犯導致肌肉無力、肌肉萎縮、劇痛，以及手足攣縮 (contractures)。
結核樣型麻風病 (Tuberculoid Leprosy，TT、BT)
少數界線清楚的色素減退、感覺減退斑 (hypopigmented hypoesthetic macules)（圖 25-64），邊緣隆起，大小從數毫米到覆蓋整個軀幹的極大病灶不等。具紅斑性或紫色邊緣與色素減退的中央。界線分明、隆起；常呈環狀；向周邊擴大。中央區域變得萎縮或下凹。進展期皮疹為無感覺 (anesthetic)，且缺乏皮膚附屬器（汗腺或毛囊）。可發生於任何部位，包括臉部。TT：皮疹可能自發消退；不伴隨麻風反應。BT：不會自發痊癒；可能發生第 1 型麻風反應。
神經侵犯：病灶邊緣可能有增厚的神經；大型周邊神經腫大常見（尺神經、耳後神經、腓神經與脛後神經 ulnar, posterior auricular, peroneal, and posterior tibial nerves）。神經型麻風病 (neural leprosy) 中無皮膚侵犯。神經侵犯伴隨感覺減退 (hypesthesia)（針刺、溫度或振動覺）與肌肉病變 (myopathy)。
邊緣 BB 型麻風病 (Borderline BB Leprosy)
皮疹介於結核樣型與瘤型之間，由斑、丘疹與斑塊 (macules, papules, and plaques) 組成（圖 25-65）。病灶內的無感覺與排汗減少很明顯。
瘤型麻風病 (Lepromatous Leprosy，LL、BL)
膚色或輕度紅斑性的丘疹或結節 (papules or nodules)。皮疹擴大；出現新皮疹並融合。其後，對稱性分布的結節、隆起的斑塊、瀰漫性真皮浸潤 (diffuse dermal infiltrate)，在臉部導致毛髮脫落（外側眉毛與睫毛）與獅面 (leonine facies，獅子臉；圖 25-66)。瀰漫性麻風病 (diffuse lepromatosis)，發生於墨西哥西部、加勒比海地區，表現為瀰漫性真皮浸潤與真皮增厚。雙側對稱性侵犯耳垂、臉部、手臂與臀部，較少侵犯軀幹與下肢。舌部：結節、斑塊或裂隙。
神經侵犯：較 TT 更廣泛。其他侵犯：上呼吸道、眼前房與睪丸。
反應狀態 (Reactional States)
免疫媒介的發炎狀態，可自發發生或於開始治療後發生。
- 第 1 型麻風反應 (Lepra Type 1 Reactions)：皮膚皮疹變得急性發炎，伴隨水腫與疼痛；可能潰瘍。水腫在臉部、手與足最為嚴重。
- 第 2 型麻風反應 (Lepra Type 2 Reactions，ENL)：表現為表淺與深部出現的疼痛性紅色皮膚結節。與真正的結節性紅斑皮疹相反，此類皮疹會形成膿瘍或潰瘍；最常發生於臉部與四肢伸側。
- 盧西奧反應 (Lucio Reaction)：發生於墨西哥或加勒比海地區患有瀰漫性 LL 的患者。表現為形狀不規則的紅斑性斑塊；皮疹可能自發消退或發生壞死伴潰瘍。
一般所見 (General Findings)
- 四肢：感覺神經病變 (sensory neuropathy)、足底潰瘍、次發性感染；尺神經與腓神經麻痺（圖 25-67）、夏科氏關節 (Charcot joints)。慢性足部潰瘍可發生鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)。
- 鼻部：慢性鼻塞、鼻出血；軟骨破壞伴鞍鼻畸形 (saddle-nose deformity)（圖 25-67）。
- 眼睛：腦神經麻痺 (cranial nerve palsies)、兔眼 (lagophthalmos) 與角膜感覺喪失。在 LL，眼前房可被侵犯而出現葡萄膜炎 (uveitis)、青光眼 (glaucoma) 與白內障 (cataract) 形成。角膜損傷可續發於倒睫 (trichiasis) 與感覺神經病變、次發性感染與肌肉麻痺。
- 睪丸：在 LL 可能受侵犯，導致性腺功能低下 (hypogonadism)。
麻風病的併發症 (Complications of Leprosy) 鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 可發生於下肢慢性神經營養性潰瘍 (neurotrophic ulcers)（見圖 11-13）。這些腫瘤通常為低惡性度，但可轉移至區域淋巴結並導致死亡。續發性類澱粉沉積症 (secondary amyloidosis) 伴肝臟與腎臟異常。
診斷與鑑別診斷
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
伴有肉芽腫的色素減退病灶。類肉瘤病 (sarcoidosis)、利什曼原蟲病 (leishmaniasis)、非結核分枝桿菌感染 (NTM infection)、淋巴瘤 (lymphoma)、梅毒 (syphilis) 與環狀肉芽腫 (granuloma annulare)。
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
裂隙皮膚抹片 (Slit-Skin Smears) 做一個小的皮膚切口；接著刮取該部位以取得組織液，製成抹片，並以齊爾－尼爾森染色 (Ziehl–Neelsen staining) 後檢查。檢體通常取自多個部位（雙側耳垂、肘部、膝部與活動性病灶）。高細菌指數 (Bacterial Index, BI) 見於 LL，低／陰性 BI 可見於少菌型 (paucibacillary) 個案、已治療個案，以及由經驗不足的技術人員檢查的個案。
培養 (Culture) M. leprae 尚未能於體外培養；然而接種至小鼠足墊 (mouse foot pad) 時會生長。例行細菌培養以排除次發性感染。
PCR 以此技術偵測 M. leprae DNA，可診斷早期少菌型麻風病，並可於治療後辨識 M. leprae。
血清學 (Serology) 測量對酚醣脂質-1 (phenolic glycolipid-1, PGL-1) 的 IgM 抗體。
皮膚病理 (Dermatopathology) TL 顯示圍繞真皮神經形成的上皮樣細胞肉芽腫 (epithelioid cell granulomas)；抗酸桿菌 (AFB) 稀少或缺如。LL 顯示廣泛的細胞浸潤，與表皮之間隔以一條狹窄帶狀的正常膠原蛋白 (collagen)。皮膚附屬器被破壞。巨噬細胞充滿 M. leprae，具有豐富的泡沫狀或空泡化細胞質（麻風細胞 lepra cells 或 Virchow 細胞 Virchow cells）。
診斷 (Diagnosis)
若偵測到一個或多個主要所見即可診斷：來自流行地區的患者、具麻風病特徵的皮膚皮疹且感覺減退或喪失、周邊神經腫大、在皮膚或（較少見地）其他部位發現 M. leprae。
治療與處置
治療的一般原則：
- 結核樣型 (Tuberculoid)：Dapsone 加 rifampin。
- 瘤型 (Lepromatous)：Dapsone 加 clofazimine 加 rifampin。
- 以抗瘤型治療根除感染。
- 預防並治療反應（prednisone 或 thalidomide）。
- 降低神經損傷的風險。
- 教育患者處理神經病變與感覺喪失。
- 治療神經損傷的併發症。
- 使患者復健回歸社會。
處置涉及廣泛的多專科團隊取向，包括骨科手術、足科 (podiatry)、眼科與物理治療。
預後與追蹤
病程 (Course)
在藥物治療的最初幾年後，最棘手的問題是處理續發於神經缺損的變化；手足的攣縮與營養性變化。長期麻風病罕見地可併發續發性類澱粉沉積症 (secondary amyloidosis) 伴腎衰竭。第 1 型麻風反應在 BT 患者持續 2 to 4 個月，在 BL 患者最長可達 9 個月。第 2 型麻風反應（ENL）在治療的最初 2 年內發生於 50% 的 LL 患者與 25% 的 BL 患者。ENL 可併發葡萄膜炎 (uveitis)、指炎 (dactylitis)、關節炎、神經炎、淋巴結炎、肌炎與睪丸炎。盧西奧反應 (Lucio reaction) 續發於血管炎 (vasculitis) 及隨後的梗塞。
圖 25-64：麻風病：結核樣型 (Leprosy: Tuberculoid type)。後軀幹界線清楚、色素減退、輕微脫屑、無感覺的斑與斑塊。
圖 25-65：麻風病：邊緣型 (Leprosy: Borderline-type)。一位 36 歲男性。臉部界線分明、浸潤性、紅斑性的斑塊。
圖 25-66：瀰漫性皮膚浸潤、多發性結節皮疹與感覺喪失為瘤型麻風病 (lepromatous leprosy, LL) 的關鍵標誌。此患者表現出位於胸部上方、前額、耳、鼻、唇、唇周與頦部 (mentonian) 區域的皮疹，以及顴部 (malar) 與上眼瞼區的鬆弛皮膚，並伴左側肌力受損。亦出現眉毛與睫毛脫落 (superciliary and ciliary madarosis)。尺神經與脛後神經腫大。齊爾－尼爾森染色 (Ziehl–Neelsen stained) 皮膚抹片對成團的抗酸桿菌呈 6+ 細菌指數，抗 PGL-1 IgM 的 ELISA 滴定為 3.445（切點 0.295）。給予 12 個月的世界衛生組織多重藥物治療 (multidrug therapy) 療程與 prednisone，獲得顯著改善。LL 為麻風病的無能反應 (anergic) 型；它產生過度但無效的體液免疫反應，使患者具高度傳染性。鑑別診斷的疾病包括蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides)、神經纖維瘤病 (neurofibromatosis)、類肉瘤病 (sarcoidosis)、類澱粉沉積症 (amyloidosis)、梅毒 (syphilis)、無能反應型利什曼原蟲病 (anergic leishmaniasis) 與羅伯氏黴菌病 (lobomycosis)。（經許可使用，來源 Claudio G. Salgado, MD, PhD 與 Josafá G. Barreto, PhD，巴西帕拉聯邦大學 Pará Federal University。）
圖 25-67：麻風病：瘤型 (Leprosy: Lepromatous type)。一位 60 歲患有已治療之進展期疾病的越南婦女。可見尺神經麻痺、右手指喪失，以及伴隨鼻軟骨喪失的鞍鼻畸形 (saddle-nose deformity)。