概論
- 病原：Mycobacterium leprae。
- 為慢性肉芽腫性疾病，主要於兒童期或青年期感染。
- 感染部位：皮膚、周邊神經系統、上呼吸道、眼睛與睪丸。
- 臨床表現、自然病程與預後取決於宿主反應：各型痲瘋（類結核型、瘤型等）代表宿主免疫反應（細胞媒介免疫）之光譜。
分類
- 依臨床、免疫學與細菌學發現分類：
- 類結核型 (Tuberculoid, TL)：侷限性皮膚與／或周邊神經侵犯；菌量少。
- 瘤型 (Lepromatous, LL)：廣泛侵犯，含皮膚、上呼吸道黏膜、網狀內皮系統、腎上腺與睪丸；菌量多。
- 邊緣型（或「雙形型」dimorphic）(Borderline, BL)：兼具 TL 與 LL 特徵，通常菌量多，皮膚病灶多樣（斑疹、斑塊）；可進展為 TL 或退行為 LL。
- 未定型 (Indeterminate)。
- 過渡型 (Transitional)。
病因與流行病學
- M. leprae：絕對細胞內抗酸桿菌，最適於 27°C 至 30°C 繁殖；無法體外培養。感染皮膚與皮膚神經（許旺氏細胞 Schwann cell 基底膜）。未治療患者中僅 1% 菌體存活。
- 偏好較涼組織（皮膚、周邊神經、眼前房、上呼吸道、睪丸），避開較溫暖區域（腋下、腹股溝、頭皮、背部正中線）。
- 人類為 M. leprae 主要宿主；野生犰狳（美國南部）、白眉猴與黑猩猩可自然感染，犰狳可發展出瘤型病灶。
- 發生率高峰於 10 至 20 歲；盛行率高峰於 30 至 50 歲；男性多於女性。膚色與疾病嚴重度呈反向關係：非洲黑人易感性高，但以較輕型（TL 相對於 LL）為主。
- 傳播：不確定，可能經呼吸道飛沫人傳人。
- 流行病學：開發中世界之疾病。2020 年全球向 WHO 通報 127,558 例新病例，以東南亞最多。風險族群：與未治療、活動性、以多菌型 (multibacillary) 為主之患者密切接觸者，及居住於高度流行國家者；多數人具天然免疫，不發病。
致病機轉
- 痲瘋之臨床光譜完全取決於宿主對 M. leprae 發展出有效細胞媒介免疫之能力受限程度。微生物能侵入並於周邊神經內繁殖，並於多種器官的內皮與吞噬細胞內感染存活。
- 流行區居民次臨床感染常見。臨床表現為肉芽腫形成；患者可發展出「反應狀態 (reactional state)」，某些族群中 >50% 會以某種形式出現。
肉芽腫光譜與免疫反應
- 肉芽腫光譜（依抵抗力遞減）：TT、BT、BB、BL、LL。
- 高抵抗力類結核型 (TT)；低／無抵抗力瘤型 (LL)；雙形或邊緣區 (BB)；兩個中間區：邊緣瘤型 (BL)、邊緣類結核型 (BT)。
- 第一型痲瘋反應 (Lepra Type 1 Reactions)：受侵神經沿線急性或隱伏性壓痛與疼痛，伴功能喪失。
- 第二型痲瘋反應 (Lepra Type 2 Reactions)：痲瘋性結節性紅斑 (erythema nodosum leprosum, ENL)。見於半數 LL 患者，通常於開始抗痲瘋治療後、一般在治療頭 2 年內發生；大量發炎伴結節性紅斑樣病灶。
- Lucio 反應 (Lucio Reaction)：瀰漫性 LL 患者於腿部發展出淺表、大型多角形脫落性潰瘍；似為 ENL 之變異型或繼發於小動脈阻塞。
臨床表現
- 潛伏期 2 至 40 年（最常見 5 至 7 年）。起病隱伏無痛，首先侵犯周邊神經系統，出現持續或反覆的痛性感覺異常與麻木而無可見臨床徵象；此階段可有短暫斑狀皮疹、水疱，但對外傷缺乏知覺。神經侵犯導致肌肉無力、萎縮、劇痛及手足攣縮。
- 類結核型痲瘋 (TT, BT)：少數界線分明、邊緣隆起的低色素低感覺斑疹，大小由數毫米至覆蓋整個軀幹；周邊紅斑或紫色、中央低色素；界線銳利隆起，常呈環狀，周邊擴大；中央漸萎縮或凹陷。進展病灶失去知覺、缺乏皮膚附屬器（汗腺、毛囊）；可見於任何部位含臉部。TT 病灶可自發消退、不伴痲瘋反應；BT 不自發癒合、可發生第一型痲瘋反應。
- 神經侵犯：病灶邊緣可有增厚神經；大型周邊神經腫大常見（尺神經、耳後神經、腓神經、脛後神經）。神經型痲瘋無皮膚侵犯。神經侵犯伴感覺減退（針刺、溫度或振動）與肌病變。
- 邊緣 BB 型痲瘋：病灶介於類結核型與瘤型之間，由斑疹、丘疹與斑塊組成；病灶內麻木與排汗減少明顯。
- 瘤型痲瘋 (LL, BL)：膚色或微紅丘疹或結節，病灶擴大、新病灶出現並融合；後期對稱分布之結節、隆起斑塊、瀰漫性真皮浸潤，於臉部導致毛髮脫落（外側眉毛與睫毛）與獅面 (leonine facies)。瀰漫性痲瘋病 (diffuse lepromatosis)（見於墨西哥西部、加勒比海）表現為瀰漫性真皮浸潤與真皮增厚，雙側對稱侵犯耳垂、臉、手臂與臀部，較少見於軀幹與下肢。舌：結節、斑塊或裂隙。
- 神經侵犯：較 TT 更廣泛。其他侵犯：上呼吸道、眼前房、睪丸。
反應狀態
- 免疫媒介之發炎狀態，可自發或於開始治療後出現。
- 第一型痲瘋反應：皮膚病灶急性發炎，伴水腫與疼痛，可潰瘍；水腫於臉、手、足最嚴重。
- 第二型痲瘋反應 (ENL)：淺與深層出現之痛性紅色皮膚結節；與真正結節性紅斑相反，會形成膿瘍或潰瘍，最常見於臉部與四肢伸側。
- Lucio 反應：發生於墨西哥或加勒比海具瀰漫性 LL 之患者，表現為形狀不規則之紅斑性斑塊，可自發消退或壞死潰瘍。
一般表現與併發症
- 四肢：感覺神經病變、足底潰瘍、續發感染；尺神經與腓神經麻痺、Charcot 關節。慢性足部潰瘍可發生鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)。
- 鼻：慢性鼻塞、鼻出血；軟骨破壞致鞍鼻畸形 (saddle-nose deformity)。
- 眼：腦神經麻痺、兔眼 (lagophthalmos)、角膜感覺喪失；LL 中前房可受侵伴葡萄膜炎、青光眼與白內障形成；角膜損害可繼發於倒睫與感覺神經病變、續發感染及肌肉麻痺。
- 睪丸：LL 中可受侵致性腺功能低下。
- 併發症：下肢慢性神經營養性潰瘍可發生鱗狀細胞癌，腫瘤通常為低惡性度，但可轉移至局部淋巴結並致死；續發性類澱粉沉積症 (secondary amyloidosis) 伴肝腎異常。
鑑別診斷
- 伴肉芽腫之低色素病灶：類肉瘤病 (sarcoidosis)、利什曼病 (leishmaniasis)、NTM 感染、淋巴瘤 (lymphoma)、梅毒 (syphilis)、環狀肉芽腫 (granuloma annulare)。
實驗室檢查
- 裂隙皮膚抹片 (Slit-Skin Smears)：作小皮膚切口後刮取組織液製成抹片，以 Ziehl–Neelsen 染色檢查；通常自多處取材（雙耳垂、肘、膝及活動病灶）。LL 細菌指數 (Bacterial Index, BI) 高；低／陰性 BI 可見於寡菌型、已治療病例或經驗不足技術員之檢查。
- 培養：M. leprae 無法體外培養，但接種至鼠足墊可生長；做常規細菌培養以排除續發感染。
- PCR：偵測 M. leprae DNA 可診斷早期寡菌型痲瘋並於治療後鑑定 M. leprae。
- 血清學：測定對酚醣脂-1 (phenolic glycolipid-1, PGL-1) 之 IgM 抗體。
- 皮膚病理：TL 顯示繞真皮神經形成之類上皮細胞肉芽腫，AFB 稀少或缺如；LL 顯示廣泛細胞浸潤，與表皮間隔一狹窄正常膠原帶，皮膚附屬器被破壞，巨噬細胞充滿 M. leprae，胞質呈泡沫狀或空泡狀（痲瘋細胞 lepra cells 或 Virchow cells）。
診斷
- 偵測到以下一項或多項主要發現即可診斷：來自流行區之患者、具痲瘋特徵且感覺減退或喪失之皮膚病灶、周邊神經腫大、皮膚（或較少見之其他部位）發現 M. leprae。
病程
- 藥物治療頭幾年後，最棘手問題為處理神經缺損繼發之變化：手足攣縮與營養性變化。罕見情況下，長期痲瘋可併發續發性類澱粉沉積症伴腎衰竭。
- 第一型痲瘋反應於 BT 持續 2 至 4 個月，BL 可達 9 個月。
- 第二型痲瘋反應 (ENL) 於 50% 之 LL 患者及 25% 之 BL 患者在治療頭 2 年內發生；ENL 可併發葡萄膜炎、指炎、關節炎、神經炎、淋巴結炎、肌炎與睪丸炎。
- Lucio 反應繼發於血管炎及隨後之梗塞。
治療
- 一般治療原則：
- 類結核型：dapsone 加 rifampin。
- 瘤型：dapsone 加 clofazimine 加 rifampin。
- 以抗痲瘋治療根除感染。
- 預防並治療反應（prednisone 或 thalidomide）。
- 降低神經損害風險。
- 教育患者處理神經病變與感覺喪失。
- 治療神經損害併發症。
- 使患者復歸社會。
- 處置需廣泛之多學科團隊，含骨科手術、足部醫療、眼科與物理治療。
圖 25-64：痲瘋——類結核型。後軀幹界線分明、低色素、微脫屑、失去知覺之斑疹與斑塊。
圖 25-65：痲瘋——邊緣型。36 歲男性，臉部界線分明、浸潤性紅斑性斑塊。
圖 25-66：瘤型痲瘋 (LL)。瀰漫性皮膚浸潤、多發性結節病灶與感覺喪失為關鍵標誌。患者上胸、前額、耳、鼻、唇、唇周與頦區可見病灶，顴與上眼瞼區皮膚鬆弛，左側肌力受損，眉毛與睫毛脫落 (madarosis)；尺神經與脛後神經腫大；Ziehl–Neelsen 染色抹片抗酸桿菌成團 BI 為 6+，抗 PGL-1 IgM ELISA 滴度 3.445（cutoff 0.295）。給予 12 個月 WHO 多重藥物治療與 prednisone，顯著改善。LL 為痲瘋之無反應型 (anergic form)，產生過度但無效之體液免疫反應，使患者高度傳染。
圖 25-67：痲瘋——瘤型。60 歲越南女性，已治療之進展期疾病；可見尺神經麻痺、右手指喪失，以及鼻軟骨喪失相關之鞍鼻畸形。