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皮膚結核 (cutaneous tuberculosis)，ICD-10：A18.4。
- 病因 (Etiology)：結核分枝桿菌複合群 (Mycobacterium tuberculosis complex)。常感染肺部；侵犯皮膚者罕見。
- 傳播 (Transmission)：藉由空氣傳播，從具傳染性的肺結核 (pulmonary TB) 患者，將飛沫核 (droplet nuclei) 散播至肺部。
- 皮膚感染 (Cutaneous Infection)：外源性接種 (exogenous inoculation) 進入皮膚；自較深部組織（如關節）直接蔓延；經淋巴擴散至皮膚；經血行擴散至皮膚。
分類 (Classification)
外源性接種至皮膚 (Exogenous Inoculation to Skin) 原發性接種結核 (primary inoculation tuberculosis，PIT)，即結核性下疳 (tuberculous chancre)：發生於無免疫力宿主 (nonimmune host) 的接種部位。疣狀皮膚結核 (tuberculosis verrucosa cutis，TVC)：發生於曾有結核感染者的接種部位。結核亦可能源自卡介苗 (bacille Calmette–Guérin，BCG) 接種。
內源性擴散至皮膚 (Endogenous Spread to Skin) 經由淋巴管 (lymphatics)、血行 (hematogenous) 與體液（痰、糞便或尿液）。包括：尋常狼瘡 (lupus vulgaris)、瘰癧性皮膚結核 (scrofuloderma)、轉移性結核膿瘍 (metastatic tuberculosis abscess)、急性粟粒性結核 (acute miliary tuberculosis)、孔口結核 (orificial tuberculosis)。
流行病學與致病機轉
臨床皮疹的型態取決於皮膚接種的途徑與宿主的免疫狀態。
- 皮膚接種 (cutaneous inoculation) 在無免疫力宿主造成結核性下疳 (tuberculous chancre)，在有免疫力宿主造成 TVC。
- 自下方結核感染（即淋巴結炎 lymphadenitis，或骨與關節結核）直接蔓延，造成瘰癧性皮膚結核 (scrofuloderma)。
- 淋巴擴散至皮膚造成尋常狼瘡 (lupus vulgaris)。
- 血行播散造成急性粟粒性結核 (acute miliary tuberculosis)、尋常狼瘡 (lupus vulgaris) 或轉移性結核膿瘍 (metastatic tuberculosis abscess)。
- 自痰、尿液與糞便等體液的自體接種 (autoinoculation) 造成孔口結核 (orificial tuberculosis)。
在全球，皮膚結核的發生率正在上升，與 HIV 疾病相關。多重抗藥性 (multidrug resistance，MDR) 的問題在 HIV 疾病患者中亦屬常見。
臨床表現與分類
原發性接種結核 (PIT)
最初於接種後 2 to 4 weeks 在接種部位出現丘疹。皮疹擴大為無痛性潰瘍，即結核性下疳 (tuberculous chancre)（圖 25-68），底部呈淺表顆粒狀。
較舊的潰瘍變得硬結並覆有厚痂。較深部的接種造成皮下膿瘍 (subcutaneous abscess)。最常見於暴露皮膚的輕微外傷部位。攝入未經巴斯德消毒之牛乳中的牛型桿菌 (bovine bacilli) 後，可在牙齦 (gingiva) 或顎部 (palate) 出現口腔潰瘍。潰瘍出現數週後發生區域性淋巴結腫大 (regional lymphadenopathy)（下疳樣症候群 chancriform syndrome）（圖 25-68）。
疣狀皮膚結核 (TVC)
最初為帶有紫色暈 (violaceous halo) 的丘疹。演變為過度角化 (hyperkeratotic)、疣狀 (warty) 或堅實的斑塊 (plaque)（圖 25-69）。出現裂縫 (clefts) 與裂隙 (fissures)，可由此擠出膿液與角質物質。邊界常不規則。皮疹通常單發，但亦可多發。最常見於手與手指的背外側 (dorsolateral)。在兒童則見於下肢、膝部。無淋巴結腫大。
尋常狼瘡 (Lupus Vulgaris)
最初的丘疹界限不清且柔軟，演變為界限清楚、不規則的斑塊（圖 25-70）。呈紅棕色 (reddish-brown)。透鏡壓診 (diascopy，以玻片壓於皮膚) 顯示「蘋果凍 (apple jelly)」色（即橘褐色 orange-tan）。皮疹特徵性地柔軟且易碎 (friable)。表面初為平滑或略帶鱗屑，但可能變為過度角化。肥厚型 (hypertrophic forms) 造成柔軟的腫瘤樣結節。潰瘍型 (ulcerative forms) 表現為穿鑿狀 (punched-out)、常呈匍行性 (serpiginous) 的潰瘍，周圍環繞柔軟的棕色浸潤。通常單發，但可能出現於數個部位。多數皮疹位於頭頸部，最常見於鼻、耳或頭皮。位於耳或鼻的皮疹可造成下方軟骨 (cartilage) 的破壞。疤痕明顯。特徵性地在萎縮性疤痕內出現新的棕色浸潤。
瘰癧性皮膚結核 (Scrofuloderma)
堅實的皮下結節，最初可自由移動；皮疹隨後變為麵團樣 (doughy)，並演變為不規則、深部的結節或斑塊，繼而液化並穿孔（圖 25-71）。潰瘍與不規則竇道 (sinuses)，通常呈線狀或匍行狀，排出膿液或乾酪樣 (caseous) 物質。邊緣呈潛行性 (undermined)、內翻 (inverted)，伴隨剝離性皮下囊袋，與柔軟、波動性的浸潤及橋接性疤痕 (bridging scars) 交替出現。最常發生於腮腺 (parotid)、頷下 (submandibular) 與鎖骨上 (supraclavicular) 區域；側頸部；瘰癧性皮膚結核最常源自受侵犯之淋巴結、結核性骨骼（指骨 phalanges、胸骨 sternum 或肋骨 ribs）或關節的接觸性蔓延。
轉移性結核膿瘍 (Metastatic Tuberculosis Abscess)
皮下膿瘍，無壓痛、「冷」性 (cold) 且具波動感。與覆蓋的皮膚融合，潰破並形成瘻管 (fistulas) 與潰瘍。單發或多發，常位於先前外傷部位。
急性粟粒性結核 (Acute Miliary Tuberculosis)
疹發 (exanthem)。播散性皮疹為微小的斑點與丘疹，或紫斑 (purpuric) 皮疹。有時為水疱性並結痂。除去痂皮後可見臍狀凹陷 (umbilication)。播散於全身各處，尤其是軀幹。
孔口結核 (Orificial Tuberculosis)
黏膜上的小型黃色結節潰破，形成疼痛的圓形或不規則潰瘍（圖 25-72），邊緣呈潛行性。周圍黏膜腫脹、水腫並發炎。由於孔口結核源自內臟進行性結核的分枝桿菌自體接種，故通常見於口腔、咽部（肺結核）、外陰（泌尿生殖道結核）與肛門（腸結核）黏膜。皮疹可單發或多發，在口腔中最常見於舌、軟顎與硬顎，或唇部。
診斷與鑑別診斷
臨床表現、結核菌素皮膚試驗 (tuberculin skin testing)（圖 25-73）、皮膚病理 (dermatopathology)，並藉由培養分離出 M. tuberculosis 或以 PCR 確診。
治療與處置
僅 PIT 與 TVC 侷限於皮膚。所有其他型態的皮膚結核均伴隨已續發性播散至皮膚的全身性感染。因此，治療應以達成治癒、避免復發及預防抗藥性突變株 (drug-resistant mutants) 的出現為目標。
抗結核治療 (Antituberculous Therapy)
對所有皮膚結核 (CTb) 病例，均建議使用至少兩種藥物進行長期抗結核治療，但可切除的 TVC 除外。
- 標準抗結核治療：
- Isoniazid（5 mg/kg daily）。
- Rifampin（600 mg/kg daily）。
- 在初始階段，補充使用：
- Ethambutol（25 mg/kg daily）及／或
- Streptomycin（10 to 15 mg/kg daily）及／或
- Pyrazinamide（15 to 30 mg/kg daily）。
Isoniazid 與 rifampin 至少使用 9 months；若在最初 2 months 給予四種藥物，可縮短為 6 months。
多重抗藥性 (MDR) 結核
發生率正在上升。
圖 25-68：原發性接種結核 (Primary inoculation tuberculosis)。於右大腿 Mycobacterium tuberculosis 接種部位的一個大型潰瘍性結節，伴隨腹股溝淋巴結腫大 (inguinal lymphadenopathy)。左前臂的紅斑性丘疹發生於結核菌素試驗 (tuberculin testing) 的部位。
圖 25-69：疣狀皮膚結核 (Tuberculosis verrucosa cutis)。一名 40-year-old 男性，手背出現疣狀與結痂斑塊已 6 months。（經許可重製自 Sethi A. Tuberculosis and infections with atypical Mycobacteria. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al., eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2012.）
圖 25-70：尋常狼瘡 (Lupus vulgaris)。紅棕色斑塊，於透鏡壓診 (diascopy) 下呈現診斷性的黃棕色蘋果凍 (apple-jelly) 色。注意耳垂的結節性浸潤、耳輪 (helix) 的鱗屑，以及斑塊中央的萎縮性疤痕。
圖 25-71：瘰癧性皮膚結核 (Scrofuloderma)：側胸壁。胸壁與腋下的兩個潰瘍與下方的竇道 (sinus tracts) 相關。
圖 25-72：孔口結核 (Orificial tuberculosis)：唇部。此名患有進行性空洞型肺結核 (cavitary pulmonary tuberculosis) 的患者，唇部出現一個大型、非常疼痛的潰瘍。
圖 25-73：純化蛋白衍生物 (Purified protein derivative) 或 Mantoux 試驗：陽性結果。一名 31-year-old 患有乾癬 (psoriasis) 的台灣女性，1 year 前皮膚試驗為陰性，於開始使用 etanercept 前再次檢測。她在台灣探視罹患肺結核的父親時受到感染。試驗部位可見一個紅色斑塊及周圍紅斑。
預後與追蹤
皮膚結核的病程相當多變，取決於皮膚感染的型態、接種量 (amount of inoculum)、皮膚外感染的範圍、患者年齡、免疫狀態與治療。