概論
- 病原：Mycobacterium tuberculosis complex。常感染肺部，罕見感染皮膚。
- 傳播：含菌飛沫核經空氣由具傳染性之肺結核患者傳至肺部。
- 皮膚感染途徑：外源性接種至皮膚；自關節等較深組織直接蔓延；經淋巴擴散至皮膚；經血行擴散至皮膚。
分類
- 外源性接種至皮膚：
- 原發接種結核 (primary inoculation tuberculosis, PIT)，即結核性下疳 (tuberculous chancre)：發生於非免疫宿主之接種處。
- 疣狀皮膚結核 (tuberculosis verrucosa cutis, TVC)：發生於先前曾感染結核者之接種處。
- 結核亦可由卡介苗 (bacille Calmette–Guérin, BCG) 接種引起。
- 內源性擴散至皮膚（經淋巴、血行與體液：痰、糞、尿）：尋常狼瘡 (lupus vulgaris)、瘰癧性皮膚結核 (scrofuloderma)、轉移性結核膿瘍、急性粟粒性結核、孔口結核 (orificial tuberculosis)。
致病機轉
- 臨床病灶類型取決於皮膚接種途徑與宿主免疫狀態：
- 皮膚接種於非免疫宿主造成結核性下疳，於免疫宿主造成 TVC。
- 由下方結核感染（淋巴結炎或骨關節結核）直接蔓延造成瘰癧性皮膚結核。
- 淋巴擴散至皮膚造成尋常狼瘡。
- 血行播散造成急性粟粒性結核、尋常狼瘡或轉移性結核膿瘍。
- 由痰、尿、糞等體液自體接種造成孔口結核。
- 全球皮膚結核發生率上升，與 HIV 病相關；HIV 患者中多重抗藥性 (multidrug resistance, MDR) 問題亦常見。
臨床表現
- PIT：接種後 2 至 4 週於接種處出現丘疹，擴大為無痛潰瘍（結核性下疳），基部呈淺表顆粒狀；較舊潰瘍硬化伴厚痂；較深接種造成皮下膿瘍。最常見於暴露皮膚之輕微外傷處。攝入未消毒牛乳中之牛型桿菌後可於牙齦或顎出現口腔潰瘍。潰瘍出現數週後發生局部淋巴結病變（下疳樣症候群）。
- TVC：初為丘疹伴紫色暈，演變為角化過度、疣狀或堅實之斑塊；裂縫與裂隙可擠出膿與角質物質；邊緣常不規則。病灶通常單發，亦可多發；最常見於手與手指背外側；兒童見於下肢、膝部；無淋巴結病變。
- 尋常狼瘡 (Lupus Vulgaris)：初為界線不清之軟丘疹，演變為界線分明、不規則之斑塊；紅棕色；玻片壓診 (diascopy) 呈「蘋果凍」色（橘褐色）。病灶特徵為軟而易碎；表面初為平滑或微脫屑，可變角化過度；肥厚型形成軟瘤狀結節；潰瘍型呈穿鑿狀、常匐行之潰瘍，周圍為軟褐色浸潤。通常單發，亦可多處。多數病灶位於頭頸部，以鼻、耳或頭皮最常見；耳鼻病灶可破壞下方軟骨；瘢痕顯著；特徵為新褐色浸潤在萎縮瘢痕內出現。
- 瘰癧性皮膚結核 (Scrofuloderma)：堅實皮下結節，初可自由移動，後變麵團狀並演變為不規則、深在之結節或斑塊，液化並穿孔。潰瘍與不規則竇道（多呈線狀或匐行狀）排出膿或乾酪樣物質；邊緣潛蝕、內翻，伴解剖性皮下囊袋與軟而波動之浸潤交替、橋接瘢痕。最常見於腮腺、頷下與鎖骨上區、頸側；多由受侵淋巴結或結核性骨（指骨、胸骨或肋骨）或關節之鄰接蔓延所致。
- 轉移性結核膿瘍：皮下膿瘍，無壓痛、「冷」且波動；與上方皮膚融合、破潰形成瘻管與潰瘍；單發或多發，常位於先前外傷處。
- 急性粟粒性結核：疹。播散病灶為微小斑疹與丘疹或紫斑病灶，有時為水疱與結痂；去痂可見臍凹。播散於全身各部，尤其軀幹。
- 孔口結核 (Orificial Tuberculosis)：黏膜上之小黃色結節破潰形成疼痛之圓形或不規則潰瘍，邊緣潛蝕；周圍黏膜腫脹、水腫與發炎。因係由內臟進展性結核之分枝桿菌自體接種，常見於口腔、咽（肺結核）、外陰（泌尿生殖結核）與肛門（腸結核）黏膜；病灶可單發或多發，口腔內最常見於舌、軟硬顎或唇。
診斷
- 臨床發現、結核菌素皮膚試驗、皮膚病理，以培養分離 M. tuberculosis 或 PCR 確診。
病程
- 皮膚結核之病程相當多變，取決於皮膚感染類型、接種菌量、皮膚外感染範圍、患者年齡、免疫狀態與治療。
治療
- 僅 PIT 與 TVC 侷限於皮膚；其餘所有型態之皮膚結核皆伴隨全身性感染續發播散至皮膚。治療目標為達成治癒、避免復發並防止抗藥性突變株出現。
- 抗結核治療：除可切除之 TVC 外，所有皮膚結核 (CTb) 均須以至少兩種藥物長期抗結核治療。
- 標準抗結核治療：
- Isoniazid（5 mg/kg daily）。
- Rifampin（600 mg/kg daily）。
- 初始階段補充：Ethambutol（25 mg/kg daily）和／或 Streptomycin（10 to 15 mg/kg daily）和／或 Pyrazinamide（15 to 30 mg/kg daily）。
- Isoniazid 與 rifampin 至少 9 個月；若前 2 個月給予四種藥物可縮短為 6 個月。
- 多重抗藥性 (MDR) 結核：發生率上升中。
圖 25-68：原發接種結核。右大腿 Mycobacterium tuberculosis 接種處之大型潰瘍性結節，伴腹股溝淋巴結病變；左前臂之紅斑性丘疹發生於結核菌素試驗處。
圖 25-69：疣狀皮膚結核。40 歲男性，手背疣狀結痂斑塊 6 個月。
圖 25-70：尋常狼瘡。紅棕色斑塊，玻片壓診呈診斷性的黃褐色蘋果凍色；注意耳垂結節性浸潤、耳輪脫屑與斑塊中央之萎縮性瘢痕。
圖 25-71：瘰癧性皮膚結核——胸壁側面。胸壁與腋下兩處潰瘍，伴下方竇道。
圖 25-72：孔口結核——唇。進展期空洞性肺結核患者之唇部大型、極疼痛潰瘍。
圖 25-73：純化蛋白衍生物 (PPD) 或 Mantoux 試驗——陽性反應。31 歲台灣女性，乾癬患者，一年前皮膚試驗陰性，於開始 etanercept 前複測；她於台灣探視罹患肺結核之父親時受感染，試驗處可見紅色斑塊伴周圍紅斑。