疾病總覽
登革熱 (dengue)，ICD-10：A90。
- 一種自限性 (self-limited) 的全身性病毒感染，經由蚊子傳播給人類。
- 發生率 (Incidence)：全球每年有 390 million 次感染，其中 96 million 出現臨床症狀。
流行病學與致病機轉
病因 (Etiology)
黃病毒 (Flavivirus)，為單股 RNA 病毒 (single-stranded RNA virus)。具有四種不同的登革血清型 (dengue serotypes：DEN-1、2、3、4)。屬於節肢動物媒介病毒 (arthropod-borne virus，arbovirus)。感染後可對該血清型產生終生保護力，但血清型之間的交叉保護 (cross-protection) 為期短暫。在初次發作之後若感染不同血清型的病毒，較易導致嚴重疾病，即登革出血熱 (dengue hemorrhagic fever) 或登革休克症候群 (dengue shock syndrome)。
病媒 (Vector)
經由埃及斑蚊 (A. aegypti mosquito) 叮咬傳播；較少見者為白線斑蚊 (A. albopictus)。蚊子在叮咬具病毒血症 (viremic) 的人類後獲得病毒，並終生具感染力。
人口學 (Demography)
有 2.5 billion 人居住於登革熱流行區；全球每年發生 50 to 100 million 例登革熱。發生於美國的病例多為自熱帶地區返國旅客攜入 (imported)。於北緯 25°N 與南緯 25°S 之間全年皆有傳播。發生率上升與都市人口快速增長、過度擁擠、蚊蟲控制鬆散及氣候變遷有關。
致病機轉 (Pathogenesis)
既存的登革抗體 (pre-existing dengue antibodies) 與較嚴重的疾病相關。第二次登革感染後數天內形成病毒-抗體複合物 (virus–antibody complexes)；不具中和能力的增強性抗體 (nonneutralizing enhancing antibodies) 促進更多單核球 (mononuclear cells) 受到感染，隨後釋放細胞激素 (cytokines)、血管活性介質 (vasoactive mediators) 與促凝血物質 (procoagulants)，導致瀰漫性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation)。
臨床表現與分類
臨床症候群 (Clinical Syndromes)
登革熱 (Dengue Fever) 為一種關節痛-皮疹症候群 (arthralgia–rash syndrome)，突然發作的發燒及肌肉與關節疼痛，通常伴隨眼窩後疼痛 (retro-orbital pain)、畏光 (photophobia) 與淋巴結腫大 (lymphadenopathy)。皮疹 (Rash)：早期為潮紅 (flushing)；後期為斑疹／丘疹 (macules/papules)；紫斑 (purpura)。
登革出血熱 (Dengue Hemorrhagic Fever) 血管通透性增加，血漿自血管漏出至組織 (plasma leakage)、血小板減少 (thrombocytopenia) 與出血表現（從明顯出血 [frank hemorrhage] 到自發性瘀點 [spontaneous petechiae]，或經止血帶試驗 [tourniquet test] 誘發）。血漿漏出造成血比容 (hematocrit) 上升、積液 (effusions) 與水腫，尤其發生於胸部與腹部（圖 27-29）。
登革休克症候群 (Dengue Shock Syndrome) 當漏液或出血、或兩者同時發生，足以誘發低血容性休克 (hypovolemic shock) 時即出現。
臨床表現 (Clinical Manifestation)
潛伏期 (Incubation Period) 受感染蚊子叮咬後 3 至 7 天。多數登革病毒感染為無症狀 (asymptomatic)。
發熱期 (Febrile Phase) 高溫 (≥38.5°C) 伴隨頭痛、嘔吐、肌肉痛 (myalgia) 與關節痛。部分病例會出現短暫的斑疹 (transient macular rash)（圖 27-29A）。靜脈穿刺部位可見瘀點與瘀青 (Petechiae and bruising)（圖 27-29B）。持續 3 至 7 天，之後多數病人康復並出現併發症。
危險期 (Critical Phase) 約於退燒 (defervescence) 之際變得明顯，表現為血液濃縮 (hemoconcentration) 增加、低蛋白血症 (hypoproteinemia)、肋膜積液 (pleural effusions) 與腹水 (ascites)。出現出血表現，呈現為明顯的皮膚出血、腸胃道 (gastrointestinal，GI) 或陰道出血。常見中度至重度的血小板減少 (thrombocytopenia)，隨後於恢復期迅速康復。
恢復期 (Recovery Phase) 血管通透性的改變於 48 至 72 小時後緩解。恢復期可能出現第二波皮疹，從輕微的斑疹／丘疹到嚴重、搔癢、提示白血球破裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis) 的皮疹。皮疹在 1 至 2 週內伴隨脫屑 (desquamation) 而消退。康復後深度疲倦 (profound fatigue) 仍可持續數週。
診斷與鑑別診斷
診斷 (Diagnosis)
對於近期自流行區返國、出現發熱性疾病的旅客，應考慮此診斷。於發熱期，在血清中偵測到病毒核酸 (viral nucleic acid) 具診斷意義。配對檢體間出現 IgM 血清轉換 (IgM seroconversion) 為確診發現。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
其他節肢動物媒介病毒感染，如屈公病 (chikungunya) 與病毒疹 (viral exanthems)。具地方流行性的疾病：傷寒 (typhoid)、瘧疾 (malaria)、鉤端螺旋體病 (leptospirosis)、病毒性肝炎 (viral hepatitis)、立克次體疾病 (rickettsial diseases) 與細菌性敗血症 (bacterial sepsis)。
治療與處置
症狀性支持療法 (Symptomatic supportive therapy)（http://www.cdc.gov/dengue/）。
圖 27-29：登革出血熱 (Dengue hemorrhagic fever)。一名 39 歲患者在前往馬來西亞 (Malaysia) 旅行後出現發燒與皮疹。48 小時後於臀部正常曬黑皮膚 (A) 與白色皮膚上可見真皮出血 (Dermal hemorrhage) 與瘀點 (petechiae)（紅海中的白色島嶼 [white islands in a sea of red, B]）。（Reproduced with permission from Hafner C et al. Hemorrhagic dengue fever after trip to Malaysia. Hautarzt. 2006;57(8):705–707. © Springer 2005.）