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疥瘡 (scabies)，ICD-10：B86。
- 由疥蟎人型亞種 (Sarcoptes scabiei var. hominis) 引起的表淺表皮寄生感染 (superficial epidermal infestation)。傳播途徑：通常經由皮膚對皮膚接觸 (skin-to-skin contact) 與媒介物 (fomites) 散播。
- 臨床表現：搔癢 (pruritus) 通常伴隨極少的皮膚表現。於角質層 (stratum corneum) 下方形成隧道 (burrows)。
- 疥瘡結節 (scabetic nodules)。濕疹性皮膚炎 (eczematous dermatitis)。過度寄生 (hyperinfestation)（結痂型、過度角化型或挪威疥瘡 crusted, hyperkeratotic, or Norwegian scabies）。
- 診斷：容易被漏診，對於任何年齡、持續性全身性嚴重搔癢的患者皆應加以考慮。
流行病學與致病機轉
病原體 (Etiologic Agent)
疥蟎人型亞種 (S. scabiei var. hominis)。為專性人類寄生蟲 (obligate human parasite)。所有發育階段的蟎於接觸後不久即鑽入表皮 (epidermis)，深度不超過顆粒層 (stratum granulosum)；並在隧道內排放糞便（圖 28-16）。雌蟎壽命為 4 to 6 weeks；在皮膚中以每天 3 顆卵 (3 eggs per day) 的速率產下 40 to 50 顆卵 (40 to 50 eggs)。這些卵於 4 天後孵化，此時牠們移行至皮膚表面並成熟為成蟲。交配後，懷孕的雌蟎再次鑽入表皮以重複其生命週期。一名受感染者通常帶有約 12 隻活蟎 (~12 living mites)，但在挪威疥瘡的病例中蟎數可多達 2 百萬隻 (2 million mites)。
人口分布 (Demography)
在許多資源匱乏的國家是重大公共衛生問題，尤其在炎熱、熱帶氣候且人口密度高的地區。在這些地區中的某些區域，據認為兒童的感染盛行率為 5–10%。世界衛生組織 (World Health Organization) 估計全球每年約有 1 億 3 千萬例 (~130 million cases/year)。在人類 T 細胞白血病／淋巴瘤病毒 (human T-cell leukemia/lymphoma virus，HTLV-I) 疾病常見的國家，疥瘡過度寄生 (scabies hyperinfestation) 可作為此疾病的標記。經由皮膚對皮膚接觸與媒介物傳播。蟎在衣物或寢具上可存活 >2 days。過度寄生者每天會將大量蟎散播至其環境中，並對周遭的人構成高度感染風險。
致病機轉 (Pathogenesis)
在隧道以外的皮疹發展過程中，會發生立即型與遲發型 (immediate and delayed types) 過敏反應。在首次寄生時，搔癢於對疥蟎產生致敏 (sensitization) 後才發生，通常在 4 to 6 weeks 內。再次寄生後，搔癢可能在 24 小時 (24 hours) 內發生。在過度寄生的情形中，患者通常為免疫功能低下 (immunocompromised) 或患有神經系統疾病者。
臨床表現與分類
症狀 (Symptoms)
患者常察覺家庭成員或性伴侶有類似症狀。搔癢劇烈、廣泛，但通常不波及頭部與頸部。搔癢常干擾或妨礙睡眠。過度寄生時搔癢可能不存在。皮疹範圍可從無皮疹到全身性紅皮症 (generalized erythroderma)。具異位性體質 (atopic diathesis) 的患者因搔抓而產生濕疹性皮膚炎 (eczematous dermatitis)。某些個體經歷數月的搔癢卻無皮疹。皮疹的觸痛 (tenderness) 提示次發性細菌感染 (secondary bacterial infection)。
皮膚表現 (Cutaneous Findings)
(1) 發生於蟎寄生部位的皮疹、(2) 對蟎過敏的皮膚表現、(3) 因慢性摩擦與搔抓而續發的皮疹、(4) 次發性感染、(5) 過度寄生，以及 (6) 特殊宿主中的疥瘡變異型：具異位性體質者、結節型疥瘡 (nodular scabies)、嬰兒／幼童的疥瘡，以及老年人的疥瘡。
表皮內隧道 (Intraepidermal Burrows) 膚色隆起，長 0.5 to 1 cm（圖 28-17 至 28-19），呈線狀或蜿蜒狀 (linear or serpiginous)，隧道末端有微小的水疱或丘疹。每隻寄生的雌蟎產生一條隧道。蟎長約 0.5 mm。隧道平均長 5 mm，但可長達 10 cm。分布：毛囊稀少或無毛囊、且角質層通常較薄而柔軟的部位，亦即手部的指間蹼 (interdigital webs)（圖 28-17）、手腕、嬰兒的手掌與腳掌（圖 28-18）、陰莖體 (shaft of penis)、肘部、足部、臀部或腋窩 (axillae)（圖 28-19 與 28-20）。在嬰兒中，寄生亦可能發生於頭部與頸部。
伴有結節的疥瘡：直徑 5 to 20 mm，呈紅、粉紅、棕褐或棕色，表面平滑（圖 28-21）；極早期病灶表面有時可見隧道。分布：陰囊、陰莖（圖 28-21）、腋窩、腰部、臀部（圖 28-22）或乳暈 (areolae)。消退後留下發炎後色素沉著 (postinflammatory hyperpigmentation)。治療後可能更為明顯，因濕疹性皮疹消退之故。
伴有過度寄生的疥瘡 (Scabies with Hyperinfestation)（舊稱挪威疥瘡 Norwegian scabies） 可能以普通疥瘡起始。在其他病例中，臨床外觀為慢性濕疹 (chronic eczema)、類乾癬性皮膚炎 (psoriasiform dermatitis)、脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis) 或紅皮症 (erythroderma)。皮疹常顯著過度角化 (hyperkeratotic) 及／或結痂（圖 28-23 與 28-24）。手部／足部的疣狀皮膚病 (warty dermatosis) 伴甲床過度角化 (nail bed hyperkeratosis)（圖 28-24B）。臉部、頸部、頭皮與軀幹出現紅斑性脫屑疹。受影響者有特徵性氣味。分布：全身性（成人甚至波及頭部與頸部）或局部性。在有神經系統缺損的患者中，過度寄生可能僅發生於受影響的肢體。可能僅局限於頭皮、臉部、手指、趾甲床或腳掌。「自體敏感」(Id) 或自體致敏型 (autosensitization-type) 反應，特徵為廣泛的小型蕁麻疹樣水腫性丘疹，主要分布於前軀幹、大腿、臀部與前臂。
次發性變化 (Secondary Changes) 抓痕 (excoriations)、慢性單純苔癬 (lichen simplex chronicus) 與結節性癢疹 (prurigo nodules)。深色素膚色個體出現發炎後色素增加與減少 (hyper- and hypopigmentation)。水疱型疥瘡 (bullous scabies) 可類似類天疱瘡 (bullous pemphigoid)。由金黃色葡萄球菌 (S. aureus) 引起的次發性感染。
診斷與鑑別診斷
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
搔癢（局部或全身）、皮疹、寄生蟲妄想症 (delusions of parasitosis)、藥物不良皮膚反應 (adverse cutaneous drug reaction)、異位性皮膚炎 (atopic dermatitis)、過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis) 與代謝性搔癢 (metabolic pruritus)。結節型疥瘡 (nodular scabies)：色素性蕁麻疹 (urticaria pigmentosa)（幼童）、丘疹性蕁麻疹 (papular urticaria)（昆蟲叮咬）、結節性癢疹 (prurigo nodularis) 與偽淋巴瘤 (pseudolymphoma)。疥瘡過度寄生 (scabetic hyperinfestation)：乾癬 (psoriasis)、濕疹性皮膚炎 (eczematous dermatitis)、脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis) 與紅皮症 (erythroderma)。
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
顯微鏡檢 (Microscopy) 在手指蹼、手腕屈側與陰莖的典型隧道中，找到蟎的陽性率最高。將一滴礦物油 (mineral oil) 滴於隧道上，以刮匙 (curette) 或 15 號手術刀片 (no. 15 scalpel blade) 刮取隧道，置於顯微鏡載玻片上。以下三項發現可診斷疥瘡：
圖 28-16：帶有疥蟎（雌蟎）、卵與糞便的隧道 (Burrow with Sarcoptes scabiei (female), eggs, and feces)。隧道末端的雌蟎連同七顆卵與較小的糞便顆粒，取自手部蹼間的丘疹。
S. scabiei 蟎、卵與糞便顆粒 (fecal pellets，scybala)（圖 28-24）。
皮膚病理 (Dermatopathology) 疥瘡隧道：位於角質層內；帶卵的雌蟎位於隧道的盲端。蟎附近常見海綿水腫 (spongiosis，表皮水腫) 並形成水疱。真皮顯示含嗜伊紅性白血球 (eosinophils) 的浸潤。結節：緻密的慢性發炎浸潤伴嗜伊紅性白血球。在某些病例中，持續性節肢動物反應 (persistent arthropod reaction) 可類似淋巴瘤，含非典型單核細胞 (atypical mononuclear cells)。過度寄生：增厚的角質層佈滿難以計數的蟎。
診斷 (Diagnosis)
依臨床發現，並以顯微鏡檢確認（辨識出蟎、卵或蟎糞便）。
治療與處置
治療原則 (Principles of Treatment)
同時治療受感染的個體與密切的身體接觸者（包括性伴侶），無論是否有症狀。應塗抹至所有皮膚部位。
建議療程 (Recommended Regimens)
Permethrin 5%。乳膏塗抹於全身所有部位。
Lindane (g-Benzene Hexachloride) 1% lotion 或 cream，薄薄塗抹於頸部以下全身所有部位；8 小時後 (after 8 hours) 徹底洗淨。注意：Lindane 不應於沐浴或淋浴後使用，亦不應用於有廣泛皮膚炎者、孕婦或哺乳婦女，或 2 歲以下 (younger than 2 years) 的兒童。已存在蟎對 lindane 的抗藥性。低廉的成本使 lindane 成為許多國家的關鍵替代選項。
替代療程 (Alternative Regimens)
外用 (Topical)。Crotamiton 10%、sulfur 2% to 10% in petrolatum、benzyl benzoate 10% and 25%、benzyl benzoate 併用 sulfiram、malathion 0.5%、sulfram 25% 與 ivermectin 0.8%。
全身性 (Systemic)。口服 ivermectin，200 µg/kg；據報告單一劑量在 15 to 30 days 內極為有效。重度寄生或免疫功能低下者通常需要間隔 1 to 2 weeks 給予兩到三劑 (Two to three doses)。可有效根除安養院、醫院與難民營等機構中的流行性或地方性疥瘡。未經美國食品藥物管理局 (U.S. Food and Drug Administration) 核准。勿用於嬰兒、幼童或孕婦／哺乳婦女。
結痂型疥瘡 (Crusted Scabies)
口服 ivermectin 併用外用殺蟎劑 (topical scalicides)（非 ivermectin）。環境去污染。
疥瘡結節 (Nodules)
於病灶內注射 triamcinolone acetonide 後消退。
疥瘡後搔癢 (Postscabietic Itching)
持續一週或更久的全身性搔癢，可能由對殘留的死蟎及蟎產物的過敏所致。可使用抗組織胺 (antihistamines) 與外用類固醇 (topical steroids)。對於嚴重、持續的搔癢，尤其在有異位性疾病病史的個體，適合給予 14 天 (14-day) 漸減療程的 prednisone。
次發性細菌感染 (Secondary Bacterial Infection)
以 mupirocin ointment 或全身性抗菌劑治療。
圖 28-17：(A, B) 伴有隧道的疥瘡 (Scabies with burrows)。位於手指蹼典型位置的丘疹與隧道。隧道為棕褐色或膚色的隆起，呈線狀構形，末端有微小的水疱或丘疹；通常難以辨認。
圖 28-18：(A, B) 一名 3 歲男孩手掌與手腕上的疥瘡隧道 (Burrows of scabies)。有許多線狀甚至半圓形的病灶。全家人皆受影響。
圖 28-19：(A, B) 陰莖體、陰囊與腹股溝上的隧道 (Burrows)。若懷疑男性患有疥瘡，務必檢查陰莖。
圖 28-20：疥瘡：好發部位 (Scabies: Predilection sites)。隧道最容易在手部蹼間、手腕及手掌外側辨識。疥瘡結節不常出現，發生於生殖器（尤其是陰莖與陰囊）、腰部、腋窩與乳暈。
圖 28-21：伴有結節的疥瘡 (Scabies with nodules)。陰莖與陰囊上的紅棕色丘疹與結節；這些病灶對疥瘡具特異診斷性 (pathognomonic)，在某些個體中發生於寄生部位。
圖 28-22：伴有結節的疥瘡 (Scabies with nodules)。一名 4 個月大的嬰兒，大腿與臀部的紅棕色結節在以 permethrin 治療後仍持續存在。
圖 28-23：(A–D) 結痂型疥瘡 (Crusted Scabies)。一名 40 歲女性，患有系統性硬化症 (systemic sclerosis) 且接受免疫抑制治療，全身佈滿鱗屑、發紅與結痂。口周皮膚的過度角化結痂對此疥瘡變異型具特異診斷性。搔癢劇烈難耐。注意因系統性硬化症所致的指甲杵狀變 (clubbing of nails) 與口裂縮小。
圖 28-24：伴有過度寄生的疥瘡 (Scabies with hyperinfestation)。(A) 一名 79 歲男性，過度角化型疥瘡已持續 4 年。患者曾在家中以外用抗疥劑與口服 ivermectin 治療，並多次對其住家進行廣泛去污染。背部、臀部與腿部可見融合性過度角化斑塊。在一個顯微鏡視野中可見多達五隻疥蟎（見插圖）。(B) 一名 50 歲患有 HIV 的男性，因結痂型疥瘡導致腳趾出現粉狀結痂。
預後與追蹤
病程 (Course)
在成功根除蟎寄生後，搔癢常持續達數週，這可理解為搔癢是對蟎抗原的過敏現象。若發生再次寄生，搔癢於數天內即出現症狀。寄生蟲妄想症 (delusions of parasitosis) 可發生於曾成功治療疥瘡或從未罹患疥瘡的個體。過度寄生：可能無法根除；復發較可能是再發 (relapse) 而非再次寄生 (reinfestation)。結節：在已治療的患者中，80% 於 3 個月 (3 months) 內消退，但可能持續達 1 年 (1 year)。