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利什曼原蟲病 (leishmaniasis)，ICD-10：B55。
- 病因 (Etiology)：由多種專性細胞內寄生原蟲 (obligate intracellular protozoa) 利什曼原蟲 (Leishmania) 所引起；主要種類為：
- 新世界 (New World)：墨西哥利什曼原蟲複合群 (Leishmania mexicana complex)、Viannia 亞屬。
- 舊世界 (Old World)：L. tropica、L. major 與 L. aethiopica。
- 病媒 (Vector)：白蛉 (sandflies)。舊世界：Phlebotomus。新世界：Lutzomyia。
- 致病機轉 (Pathogenesis)：感染皮膚、鼻咽口腔黏膜 (naso-oropharyngeal mucosa) 及網狀內皮系統 (reticuloendothelial system，內臟) 中的巨噬細胞 (macrophages)。由特定的寄生蟲、病媒與宿主種類產生多樣化的臨床症候群。
臨床症候群 (Clinical Syndromes)
皮膚型利什曼原蟲病 (cutaneous leishmaniasis，CL) 的特徵為在白蛉叮咬處出現單發或多發的皮膚丘疹 (cutaneous papules)，常演變為結節 (nodules) 與潰瘍 (ulcers)，並自發性癒合而留下凹陷性疤痕 (depressed scar)。
- 新世界皮膚型利什曼原蟲病 (New World cutaneous leishmaniasis，NWCL)。
- 舊世界皮膚型利什曼原蟲病 (Old World cutaneous leishmaniasis，OWCL)。
瀰漫性（無能反應性）皮膚型利什曼原蟲病 (Diffuse [anergic] cutaneous leishmaniasis，DCL)。黏膜型利什曼原蟲病 (Mucosal leishmaniasis，ML)。內臟型利什曼原蟲病 (Visceral leishmaniasis，VL)；黑熱病 (kala-azar)；黑熱病後皮膚型利什曼原蟲病 (post–kala-azar dermal leishmaniasis，PKDL)。同義詞：NWCL：Chiclero ulcer、pian bois (bush yaws)、uta。OWCL：Baghdad/Delhi boil 或 button、oriental/Aleppo sore/evil、bouton d’Orient。ML：Espundia。VL：Kala-azar（印度語意為「黑熱」）。
流行病學與致病機轉
流行病學與病因 (Epidemiology and Etiology)
人類的感染由 20 種利什曼原蟲 (Leishmania species)（Leishmania 與 Viannia 亞屬）所引起。寄生蟲的型態階段：前鞭毛體 (Promastigote)：
具鞭毛的型態，見於白蛉與培養中；無鞭毛體 (amastigote)：無鞭毛的組織內型態（直徑 2 to 4 µm）；於哺乳動物宿主的巨噬細胞吞噬體 (macrophage phagosomes) 內複製。
傳播 (Transmission) 藉由受感染的雌性白蛉 (phlebotomine sandflies) 叮咬經病媒傳播，白蛉因吸食受感染哺乳動物宿主的血液而受感染。約有 30 種白蛉被確認為病媒。牠們棲息於陰暗潮濕之處，通常於傍晚及夜間時段最為活躍。其他傳播方式：先天性 (congenital) 與經非腸道途徑 (parenteral)（即經由輸血、共用針頭或實驗室意外）。
儲存宿主 (Reservoirs) 隨地理區域與利什曼原蟲種類而異。人畜共通傳染病 (zoonosis) 涉及囓齒動物／犬類。
病媒 (Vectors) 由 Lutzomyia 屬（新世界）與 Phlebotomus 屬（舊世界）的 30 種雌性白蛉傳播。
盛行率 (Prevalence) 估計全世界有 1,200 萬人受感染。根據世界衛生組織 (World Health Organization)，每年有 700,000–1 million 例新發病例。一般認為兒童較易感染。
地理分布 (Geography) 除澳洲外的所有有人居住的大陸；在 90 個國家的局部地區呈地方性流行。熱帶、亞熱帶及南歐。超過 90% 的 CL 病例發生於阿富汗、阿爾及利亞、伊朗、伊拉克、沙烏地阿拉伯、敘利亞、巴西與秘魯。氣候：從沙漠到雨林，從鄉村到都市皆有。
宿主防禦缺陷 (Host Defense Defects) 對利什曼原蟲的特異性無能反應 (Leishmania-specific anergy)：患者發展為 DCL。免疫反應不良或免疫抑制（HIV 疾病）：VL。高反應性變異型 (Hyperergic variant)：由 L. tropica 引起的復發性利什曼原蟲病 (Leishmaniasis recidivans)。
致病機轉 (Pathogenesis)
利什曼原蟲病的臨床與免疫光譜與痲瘋 (leprosy) 相似。CL 發生於具有良好保護性免疫力的宿主。MCL 發生於具有強烈發炎反應者。DCL 發生於病原體在皮膚中廣泛大量增生、但無太多發炎或內臟化 (visceralization) 傾向時。VL 發生於免疫反應微弱及／或免疫抑制的宿主。與痲瘋不同的是，其範圍與型態深受所涉及之特定利什曼原蟲種類影響。其他影響臨床表現的因素：接種的寄生蟲數量、接種部位、宿主的營養狀態，以及病媒最後一次非血液餐的性質。感染與痊癒後會獲得對同種利什曼原蟲再感染的終身免疫。在某些情況下會發生跨種免疫 (interspecies immunity)。
臨床表現與分類
原發病灶 (Primary lesions) 發生於白蛉叮咬處，通常位於暴露部位。
潛伏期 (Incubation Period) 與接種量成反比：在前往地方流行區的旅客中較短。OWCL：L. tropica major，1 to 4 weeks；L. tropica，2 to 8 months；急性 CL：2 to 8 weeks 或更久。
症狀 (Symptoms) 結節潰瘍型病灶 (Noduloulcerative lesions) 通常無症狀。若併發次發性細菌感染，可能變得疼痛。
NWCL（墨西哥利什曼原蟲複合群 L. mexicana complex）
於白蛉叮咬處出現小型紅斑性丘疹 (erythematous papule)，演變為潰瘍性結節 (ulcerated nodule)（圖 29-1）。增大至 3 to 12 cm，邊緣隆起。不潰瘍的結節可能變為疣狀 (verrucous)。淋巴管炎 (Lymphangitis)、區域性淋巴結病變 (regional lymphadenopathy)。位於手部或頭部的孤立病灶通常不會潰瘍。病灶最終癒合並留下凹陷性疤痕 (depressed scar)。耳部病灶可能持續多年，破壞軟骨 (chiclero ulcers)（圖 29-2）。
ML（黏膜型）
特徵為鼻咽口腔黏膜 (naso-oropharyngeal mucosal) 侵犯，為 CL 的轉移性併發症。黏膜疾病通常於原發皮膚病灶癒合數年後變得明顯；皮膚與黏膜病灶可共存，或相隔數十年出現。水腫 (Edema) 與發炎變化導致流鼻血 (epistaxis) 與感冒樣症狀 (coryzal symptoms)。最終，鼻中隔 (nasal septum)、口底 (floor of the mouth) 與扁桃腺區 (tonsillar areas) 遭到破壞（圖 29-3）。導致明顯的毀容（在南美洲稱為 espundia）。可能因併發的細菌感染、咽部阻塞 (pharyngeal obstruction) 或營養不良而死亡。
OWCL（舊世界皮膚型）
始於小型紅斑性丘疹，可能在白蛉叮咬後立即出現，但通常於 2 to 4 weeks 後出現。丘疹於數週內緩慢增大至 2 cm，並呈現暗紫色調 (dusky violaceous hue)（圖 29-4 與 29-5）。最終，病灶中央結痂並形成淺潰瘍，伴隆起硬化的邊緣＝火山徵 (volcano sign)。在某些情況下，結節中央變得過度角化 (hyperkeratotic)，形成皮角 (cutaneous horn)。病灶周邊可能發展出小型衛星丘疹 (satellite papules)，偶爾沿近端淋巴管走向出現皮下結節 (subcutaneous nodules)。周邊擴展通常於 2 months 後停止，潰瘍性結節再持續 3 to 6 months 或更久。病灶隨後癒合並留下略為凹陷的疤痕。在某些情況下，CL 持續活躍且抹片陽性達 24 months（非癒合性慢性 CL）。病灶數目取決於暴露情境與白蛉病媒體內感染的程度。可能導致多發病灶，多達 100 個或更多（圖 29-4 與 29-5）。
DCL（瀰漫性皮膚型）
類似瘤型痲瘋 (lepromatous leprosy)；真皮 (dermis) 巨噬細胞內含大量寄生蟲；無內臟侵犯。在舊世界，發生於衣索比亞與蘇丹 20% 的利什曼原蟲病患者。在南美洲，歸因於 L. braziliensis 複合群的一員。表現為單一結節，隨後局部擴散，常經由衛星病灶延伸，最終經由轉移擴散。最終，病灶變得廣泛，臉部與軀幹瀰漫性出現不潰瘍的結節。對治療反應不佳。
復發性利什曼原蟲病 (Leishmaniasis Recidivans，LR)
L. tropica 感染的併發症。暗紅色斑塊 (Dusky-red plaques) 具活躍、擴展的邊緣與癒合的中央，形成迴旋狀 (gyrate) 與環狀病灶 (annular lesions)。最常侵犯臉部；可導致組織破壞與嚴重變形。
PKDL（黑熱病後皮膚型）
為 VL 自發性消退或於充分治療期間／之後的後遺症。病灶於療程後 ≥1 year 出現，呈斑疹、丘疹、結節性病灶，以及臉部（圖 29-6）、軀幹與四肢的脫色斑／斑塊。當病灶數目眾多時類似瘤型痲瘋。發生於 20% 因 L. donovani 引起之 VL 而接受治療的印度患者，以及一小部分因 L. aethiopica 引起 VL 的衣索比亞患者。
VL（內臟型）
可維持次臨床 (subclinical) 或變為有症狀，病程為急性、亞急性或慢性。無症狀的 VL 病例多於臨床上明顯的病例。營養不良 (Malnutrition) 為臨床上明顯 VL 的危險因子。骨髓 (Bone marrow)、肝臟與脾臟受侵犯。黑熱病 (kala-azar) 一詞（印度語意為「黑熱」，部分患者呈灰色）指患有危及生命疾病、嚴重惡病質 (cachectic) 的發燒患者。患者表現為發燒、脾腫大 (splenomegaly)、全血球減少 (pancytopenia) 與消瘦 (wasting)。
診斷與鑑別診斷
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
急性 CL (ACUTE CL) 昆蟲叮咬反應 (insect bite reaction)、膿痂疹 (impetigo)、深膿痂疹 (ecthyma)、癤 (furuncle)、海洋分枝桿菌感染 (Mycobacterium marinum infection)、癤腫型蠅蛆病 (furuncular myiasis) 與下疳 (chancre)。
診斷 (Diagnosis)
臨床懷疑，並藉由以下證實：
- 在皮膚、黏膜、肝臟、淋巴結的切片，或脾臟、骨髓與淋巴結的抽吸物中，發現細胞內無鞭毛體 (intracellular nonflagellated amastigote)。
- 在組織培養中發現具鞭毛的前鞭毛體 (flagellated promastigote)（需時長達 21 天）。
治療與處置
病程 (Course)
一般而言，NWCL 傾向於較 OWCL 更嚴重且具進展性。內臟型利什曼原蟲病若未治療，幾乎總是致命。
治療 (Treatment)
含銻化合物 (Antimony-containing compounds) meglumine antimoniate 與 sodium stibogluconate（見圖 29-4）以全身性方式給予。其他用於治療利什曼原蟲病的藥物：amphotericin B、miltefosine、paromomycin 與 pentamidine。
圖 29-1：(A, B) 新世界皮膚型利什曼原蟲病 (New World cutaneous leishmaniasis)：大腿潰瘍。一位 42 歲患有 HIV 疾病者，於自墨西哥返國 6 週後注意到內側大腿上一處無痛病灶。潰瘍具捲起的邊緣，基底為肉芽組織 (granulation tissue)。病灶切片可見利什曼原蟲。病灶切片的組織培養分離出 L. mexicana。
圖 29-2：新世界皮膚型利什曼原蟲病 (New World cutaneous leishmaniasis)：Chiclero 潰瘍。位於耳輪 (helix) 白蛉叮咬處的深部潰瘍。此變異型典型發生於在中美洲與南美洲感染的利什曼原蟲病。
圖 29-3：黏膜皮膚型利什曼原蟲病 (Mucocutaneous leishmaniasis)：Espundia。疼痛、毀損性的潰瘍，伴部分鼻部破壞。（經 Eric Kraus, MD 許可使用。）
圖 29-4：舊世界皮膚型利什曼原蟲病 (Old World cutaneous leishmaniasis)：臉部。一位 7 歲約旦女孩，雙頰出現疼痛病灶達 6 週。(A) 兩頰大型結痂結節伴周圍水腫。(B) 成功治療（sodium stibogluconate pentostam 注射；15 mg/kg per day 肌肉注射，持續 21 天）3 週後，病灶已癒合，僅殘留輕微紅斑且無疤痕。（經 Mohammad Tawara, MD 許可使用。）
圖 29-5：舊世界皮膚型利什曼原蟲病 (Old World cutaneous leishmaniasis)。暴露的背部出現多發、結痂的結節，於白蛉叮咬處形成。許多病灶類似火山，具中央凹陷的中心，即火山徵 (volcano sign)。
圖 29-6：印度黑熱病後皮膚型利什曼原蟲病 (Indian post–kala-azar dermal leishmaniasis)。(A) 臉部融合性紅斑性真皮丘疹與結節，外觀類似獅面 (leonine facies)。（經 Raj Kubba, MD 許可使用。）(B) 一位 55 歲印度男性，頭頸部有紫色與深紅色的真皮結節與腫瘤。