定義與病原 (Etiology)
- ICD-10：B55。
- 病原：多種專性細胞內原蟲利什曼原蟲 (obligate intracellular protozoa Leishmania)；人類感染由 20 種利什曼原蟲所致（含 Leishmania 與 Viannia 兩亞屬）。
- 新世界 (New World)：Leishmania mexicana complex、Viannia subgenus。
- 舊世界 (Old World)：L. tropica、L. major、L. aethiopica。
- 寄生蟲分期：前鞭毛體 (Promastigote) 為帶鞭毛型，見於白蛉與培養中；無鞭毛體 (amastigote) 為無鞭毛之組織型（直徑 2 至 4 µm），在哺乳類宿主巨噬細胞吞噬體 (phagosome) 內複製。
- 病媒 (Vector)：白蛉 (Sandflies)。舊世界為 Phlebotomus 屬；新世界為 Lutzomyia 屬。約 30 種雌性白蛉可為病媒，棲於陰暗潮濕處，通常於傍晚與夜間最活躍。
流行病學
- 傳播：經受感染雌性白蛉叮咬之病媒傳播；白蛉於受感染哺乳類宿主吸血後受染。其他途徑：先天性與非經腸道傳播（輸血、共用針頭、實驗室意外）。
- 宿主貯主 (Reservoirs)：隨地理與蟲種而異，人畜共通病涉及囓齒類／犬科。
- 盛行率：全球估計 1,200 萬人受感染；據 WHO 每年新增 70 萬至 100 萬例。一般認為兒童較易感。
- 地理：除澳洲外所有有人居住的大陸；於 90 國的局部地區為地方流行病。超過 90% 的皮膚利什曼病 (CL) 病例發生於阿富汗、阿爾及利亞、伊朗、伊拉克、沙烏地阿拉伯、敘利亞、巴西與祕魯。
- 宿主防禦缺損：利什曼原蟲特異性無反應性 (anergy) → 瀰漫性皮膚利什曼病 (DCL)；免疫反應差或免疫抑制（HIV 病）→ 內臟利什曼病 (VL)；高反應性變異型 → L. tropica 所致之復發型利什曼病 (Leishmaniasis recidivans)。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 感染皮膚、鼻口咽黏膜與網狀內皮系統（內臟）之巨噬細胞。臨床與免疫光譜類似痲瘋 (leprosy)。
- CL 發生於具良好保護性免疫的宿主。
- 黏膜皮膚型 (MCL) 發生於有強烈發炎反應者。
- DCL 為皮膚內蟲體廣泛增生但少發炎、亦無內臟化傾向。
- VL 發生於免疫反應微弱／免疫抑制的宿主。
- 與痲瘋不同，其範圍與型態強烈受所涉利什曼蟲種影響。其他影響因素：接種蟲量、接種部位、宿主營養狀態、病媒最後一次非血餐性質。
- 感染並痊癒後對同種利什曼原蟲產生終身免疫；某些情況有種間免疫。
臨床表現
- 原發病灶發生於白蛉叮咬處，通常在暴露部位。潛伏期與接種量成反比，地方流行區之外來訪客較短。
- OWCL：L. tropica major 為 1 至 4 週；L. tropica 為 2 至 8 個月；急性 CL 為 2 至 8 週或更久。
- 症狀：結節潰瘍性病灶通常無症狀；合併續發性細菌感染時可變疼痛。
新世界皮膚利什曼病 (NWCL)
- L. mexicana complex：白蛉叮咬處出現小紅斑丘疹，演變為潰瘍性結節，擴大至 3 至 12 cm 並有隆起邊緣；非潰瘍性結節可呈疣狀。可見淋巴管炎與局部淋巴結病變。手部或頭部之孤立病灶通常不潰瘍。最終以凹陷性疤痕癒合。
- 耳部病灶可持續數年並破壞軟骨（chiclero ulcers，採膠工潰瘍）。
黏膜利什曼病 (ML)
- 以鼻口咽黏膜侵犯為特徵，為 CL 的轉移性併發症。黏膜病變通常於原發皮膚病灶癒合數年後顯現；皮膚與黏膜病灶可並存或相隔數十年出現。
- 水腫與發炎致鼻出血與類感冒症狀；終致鼻中隔、口底與扁桃體區破壞，造成顯著毀容（南美稱 espundia）。死亡可因續發細菌感染、咽部阻塞或營養不良。
舊世界皮膚利什曼病 (OWCL)
- 始於小紅斑丘疹，可於叮咬後立即出現但通常 2 至 4 週後出現；數週內緩慢增大至 2 cm，呈暗紫色。最終中央結痂並形成淺潰瘍、邊緣隆起硬結＝火山徵 (volcano sign)。某些病例中央過度角化形成皮角 (cutaneous horn)。周邊可生小衛星丘疹，偶有皮下結節沿近端淋巴管分布。
- 周邊擴展通常於 2 個月後停止，潰瘍性結節再持續 3 至 6 個月或更久，之後以略凹陷疤痕癒合。某些病例 CL 持續活動、抹片陽性達 24 個月（不癒型慢性 CL）。
- 病灶數目依暴露情形與病媒體內感染程度而定，可多達 100 個以上。
瀰漫性（無反應性）皮膚利什曼病 (DCL)
- 類似瘤型痲瘋 (lepromatous leprosy)；真皮巨噬細胞內大量蟲體，無內臟侵犯。舊世界中，於衣索比亞與蘇丹佔利什曼病患者之 20%；南美則歸因於 L. braziliensis complex 之一員。
- 表現為單一結節，局部蔓延（常經衛星病灶擴展），最終經轉移瀰漫。久之臉部與軀幹瀰漫出現非潰瘍性結節。對治療反應差。
復發型利什曼病 (Leishmaniasis recidivans, LR)
- L. tropica 感染之併發症。暗紅色斑塊，邊緣活躍擴展、中央癒合，形成迴旋狀與環狀病灶。最常侵犯臉部；可致組織破壞與嚴重變形。
黑熱病後皮膚利什曼病 (PKDL)
- 為 VL 自發緩解或於適當治療期間／之後消退後之續發病變。病灶於療程後 ≥1 年出現，呈斑、丘疹、結節性病灶，以及臉部、軀幹與四肢之色素減退斑／斑塊；病灶眾多時類似瘤型痲瘋。
- 發生於 20% 之印度 L. donovani 所致 VL 受治患者，及少數衣索比亞 L. aethiopica 所致 VL 患者。
內臟利什曼病 (VL)
- 可保持亞臨床或變為有症狀，呈急性、亞急性或慢性病程；不顯性病例多於臨床顯性病例。營養不良為臨床顯性 VL 之危險因子。
- 侵犯骨髓、肝與脾。Kala-azar（印地語「黑熱」，部分患者呈灰色）一詞指嚴重惡病質且發熱、罹患危及生命疾病者。患者表現為發熱、脾腫大、全血球減少 (pancytopenia) 與消瘦。
診斷與鑑別診斷
- 診斷：臨床懷疑，並以下列確認：
- 於皮膚、黏膜、肝、淋巴結之切片或脾、骨髓、淋巴結抽吸物中找到細胞內無鞭毛體 (amastigote)。
- 於組織培養中找到帶鞭毛之前鞭毛體 (promastigote)（需時最長 21 天）。
- 鑑別診斷（急性 CL）：昆蟲叮咬反應、膿疱瘡 (impetigo)、臁瘡 (ecthyma)、癤 (furuncle)、海洋分枝桿菌 (Mycobacterium marinum) 感染、癤腫型蠅蛆病 (furuncular myiasis) 與硬性下疳 (chancre)。
病程
- 一般而言，NWCL 較 OWCL 更嚴重且進行性；內臟利什曼病若不治療幾乎總是致命。
治療
- 全身給予含銻化合物 (antimony-containing compounds)：meglumine antimoniate 與 sodium stibogluconate。
- 其他用藥：amphotericin B、miltefosine、paromomycin 與 pentamidine。
圖 29-1：新世界皮膚利什曼病，大腿潰瘍。42 歲 HIV 患者於墨西哥返回 6 週後發現內側大腿無痛病灶；潰瘍邊緣捲起、基底有肉芽組織，切片見利什曼原蟲，組織培養分離出 L. mexicana。
圖 29-2：新世界皮膚利什曼病，採膠工潰瘍 (chiclero ulcer)。白蛉叮咬處耳輪深潰瘍，此變異型典型見於中南美洲所獲之利什曼病。
圖 29-3：黏膜皮膚利什曼病，espundia。疼痛、毀形性潰瘍伴鼻部部分破壞。
圖 29-4：舊世界皮膚利什曼病，臉部。7 歲約旦女童雙頰疼痛病灶 6 週。(A) 雙頰大結痂結節伴周圍水腫。(B) 成功治療 3 週後（sodium stibogluconate pentostam 注射；15 mg/kg 每日肌肉注射，共 21 天）病灶癒合，僅餘輕微殘留紅斑、無疤痕。
圖 29-5：舊世界皮膚利什曼病。暴露之背部多發結痂結節，發生於白蛉叮咬處；多數病灶似火山伴中央凹陷，即火山徵 (volcano sign)。
圖 29-6：印度黑熱病後皮膚利什曼病 (PKDL)。(A) 臉部融合性紅斑真皮丘疹與結節，似獅面 (leonine facies)。(B) 55 歲印度男性頭頸部紫色與深紅色真皮結節與腫瘤。