疾病總覽
三期／晚期梅毒 (tertiary/late syphilis)，ICD-10：52.9。
- 為未治療梅毒在病程晚期所出現的破壞性表現，可侵犯皮膚、骨骼、心血管系統與神經系統。
- 包括梅毒腫 (gumma)、結節潰瘍性梅毒疹 (nodular ulcerative syphilides)、神經梅毒 (neurosyphilis) 與心血管梅毒 (cardiovascular syphilis)。
臨床表現與分類
梅毒腫 (Gumma)
結節狀或丘疹鱗屑性斑塊 (nodular or papulosquamous plaques)，可潰瘍並形成環狀／弧狀 (circles/arc)（圖 30-34）。可快速擴大造成破壞，亦可呈惰性 (indolent) 並癒合留下疤痕。為孤立性 (solitary)。
- 皮膚：任何部位，特別是頭皮、臉部、胸部（胸鎖骨 sternoclavicular）或小腿。
- 內臟：骨骼系統（腿部長骨）、口咽 (oropharynx)、上呼吸道（鼻中膈穿孔、顎部）、喉部 (larynx)、肝臟與胃。
結節潰瘍性梅毒疹 (Nodular Ulcerative Syphilides)
類似梅毒腫但較為扁平。會自發性部分癒合，但於周邊復發。可呈環狀或匐行性 (serpiginous)。
無症狀神經梅毒 (Asymptomatic Neurosyphilis)
發生於 25% 未治療之晚期潛伏梅毒 (late latent syphilis) 患者。缺乏神經學症狀／徵象及腦脊髓液 (CSF) 異常。百分之二十 (Twenty percent) 的無症狀神經梅毒患者於前 10 年內進展為臨床神經梅毒 (clinical neurosyphilis)；風險隨時間增加。
腦膜梅毒 (Meningeal Syphilis)
症狀於感染後 <1 年發作；頭痛、噁心／嘔吐、頸部僵硬、腦神經麻痺 (cranial nerve palsies)、癲癇發作 (seizures) 及精神狀態改變。
腦膜血管型梅毒 (Meningovascular syphilis)：症狀於感染後 5 至 10 年發作；亞急性腦炎 (subacute encephalitis) 前驅症狀後接續中風症候群 (stroke syndrome)、進行性血管症候群。
全身性麻痺 (General Paresis)
症狀於感染後 20 年發作。PARESIS 記憶法：麻痺 (Paresis)、情感 (Affect)、反射 (Reflexes，亢進)、眼睛 (Eye，阿蓋爾－羅伯遜瞳孔 Argyll-Robertson pupils)、感覺中樞 (Sensorium，錯覺、妄想、幻覺)、智能 (Intellect，近期記憶、定向感、計算、判斷與洞察力下降) 與言語 (Speech)。
脊髓癆 (Tabes Dorsalis)
症狀於感染後 25 至 30 年發作；運動失調的寬基底步態 (ataxic wide-based gait) 與足拍 (foot slap)、感覺異常 (paresthesia)、膀胱障礙、陽痿 (impotence)、反射消失 (areflexia)、位置覺喪失、深部疼痛與溫度覺喪失（夏柯氏關節 Charcot 或神經病變性關節、足部潰瘍），以及視神經萎縮 (optic atrophy)。
心血管梅毒 (Cardiovascular Syphilis)
源自滋養血管 (vasa vasorum) 的閉塞性動脈內膜炎 (endarteritis obliterans)。發生於 10% 的晚期未治療梅毒，於感染後 10 至 40 年。包括單純性主動脈炎 (uncomplicated aortitis)、主動脈瓣逆流 (aortic regurgitation)、囊狀動脈瘤 (saccular aneurysm) 與冠狀動脈開口狹窄 (coronary ostial stenosis)。
診斷與鑑別診斷
臨床發現，並以梅毒血清試驗 (STS) 及病灶皮膚切片 (lesional skin biopsy) 確認；暗視野檢查 (dark-field examination) 永遠為陰性。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis) 斑塊 ± 潰瘍 ± 肉芽腫：皮膚結核 (cutaneous tuberculosis)、皮膚非典型分枝桿菌感染 (cutaneous atypical mycobacterial infection)、淋巴瘤 (lymphoma) 與侵襲性黴菌感染 (invasive fungal infections)。
治療與處置
肌肉注射 benzathine penicillin 2.4 million units，每週一次，共 3 週 (once a week for 3 weeks)。對 penicillin 過敏的患者應由感染科專科醫師治療。
神經梅毒 (Neurosyphilis) 請參照 CDC 指引。
圖 30-34：三期梅毒。梅毒腫 (Gumma)——肩胛區的褐色、堅實、邊界清楚的斑塊，伴隨多處潰瘍。
預後與追蹤
在未治療的梅毒中，15% 的患者發展為晚期良性梅毒 (late benign syphilis)，多為皮膚病灶。三期梅毒現已罕見。過去，表現出三期梅毒的患者有 3 至 7 年病程的病史（範圍 2 至 60 年）；梅毒腫於第 15 年發展出現。如前所述，若未治療，三期梅毒會出現神經學與心血管併發症。在 HIV 疾病患者的神經疾病鑑別診斷中，應考慮神經梅毒 (neurosyphilis)。