疾病總覽
甲癬 (onychomycosis)。
- 甲板 (nail plate) 的黴菌感染。
- 較常見於老年人（影響 50% 70 歲以上的人）。
- 通常侵犯腳趾甲。
流行病學與致病機轉
發病年齡 (Age of Onset) 較常見於成人。一旦感染後，通常不會自發性緩解，因此發生率隨年齡增長而增加。
致病菌 (Etiologic Agents) 約三分之二的甲癬由皮癬菌 (dermatophytes) 所致（以 T. rubrum 最常見，其次為 T. mentagrophytes）。
非皮癬菌黴菌 (Nondermatophyte Molds) 來自土壤。包括 Acremonium、Fusarium 與 Aspergillus spp.。通常較難治療。
盛行率 (Prevalence) 發生率因不同地理區域而異。在美國與歐洲，多達 10% 的成人族群受影響（與密閉式鞋具有關）。
臨床表現與分類
依解剖部位侵犯之分類 (Classification by Anatomic Site Involved)
遠端與側端甲下型甲癬 (distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)（圖 32-19） 最常見的型態。感染始於受破壞的甲下皮 (hyponychium)，導致變色、遠端甲營養不良 (distal dystrophy) 與角化過度 (hyperkeratosis)。當手指甲受侵犯時，常伴隨兩足與一手的皮膚侵犯。
淺表白色型甲癬 (superficial white onychomycosis，SWO) 病原體侵犯甲板背側表面（圖 32-20）。病因：Trichophyton mentagrophytes 或 T. rubrum（兒童）。較不常見者為黴菌：Acremonium、Fusarium 與 Aspergillus terreus。
近端甲下型甲癬 (proximal subungual onychomycosis，PSO) 病原體經由近端甲褶 (proximal nail fold) 進入，並侵犯近端甲板的腹側面（圖 32-21）。病因：T. rubrum。與免疫功能低下狀態相關。
內生型 (Endonyx) 甲板內部的黴菌感染，不侵犯甲床 (nail bed)。表現為白色變色。T. soudanense 為最常見的病因，但 T. rubrum 亦可能為致病原。
診斷與鑑別診斷
實驗室檢查 (Laboratory Examinations)
甲癬的臨床診斷應以實驗室檢查確認（見「皮癬菌病 Dermatophytoses」，第 26 節）。可取受侵犯甲板的剪屑與甲下角化過度碎屑，藉由顯微鏡檢查（KOH、PAS）或黴菌培養評估；培養敏感度較低，但可辨識致病菌。對於近端甲下型甲癬，若 KOH 濕片陰性，可藉由穿孔切片 (punch biopsy) 取得檢體。在 KOH 濕片陰性之後，使用 PAS 染色以偵測甲中的黴菌成分。
治療與處置
見第 26 節與表 32-1。近期亦使用光動力治療 (photodynamic therapy) 與雷射治療，如長脈衝 (long pulse)、短脈衝 (short pulse) 以及 Q 開關 (Q-switched) 雷射，惟其療效仍具爭議。
清創 (Debridement) 以 urea cream 或無菌指甲剪清創營養不良的指甲。
外用藥劑 (Topical agents) 有乳液 (lotions) 與指甲油劑 (lacquer) 等劑型。除淺表白色型甲癬 (SWO) 外通常無效。
全身性藥劑 (Systemic agents) 每日給藥：手指甲 6 weeks、腳趾甲 12 weeks。脈衝式給藥 (Pulse dosing)：手指甲 2–3 months、腳趾甲 3–4 months。注意：在甲癬的全身性治療中，由於指甲生長緩慢，於建議療程時間後指甲外觀通常仍未恢復正常。
Terbinafine（Allylamine 類） 每日劑量：250 mg。脈衝劑量：500 mg daily × 1 week/month。對皮癬菌 (dermatophytes) 最為有效。
Itraconazole 每日劑量：200 mg。脈衝劑量：400 mg daily × 1 week/month。對皮癬菌與念珠菌 (Candida) 有效。
Fluconazole 脈衝劑量：150–300 mg once weekly。對酵母菌 (yeasts) 有效，對皮癬菌則較差。
次級預防 (Secondary prophylaxis) 每日使用抗黴菌乳膏、乳液或粉劑。防腐凝膠 (Antiseptic gels)：ethanol 或 isopropyl alcohol。修足／修甲 (Pedicures/manicures)：確保器械已消毒，或個人自備器械。
預後與追蹤
若無有效治療，甲癬不會自發性消退，反而通常會進展至侵犯其他指甲。
圖 32-19：腳趾甲之甲癬：遠端與側端甲下型 (DLSO)。腳趾甲因甲剝離 (onycholysis) 與甲下角化過度 (subungual hyperkeratosis) 而呈白色。足背可見紅斑與脫屑，即足癬 (tinea pedis)。培養檢出 T. rubrum。
圖 32-20：淺表白色型甲癬 (SWO)。甲板背側呈粉筆樣白色 (chalky white)。刮取部位的 KOH 製片顯示菌絲 (hyphae)。
圖 32-21：近端甲下型甲癬 (PSO)。近端甲板因自甲基質 (nail matrix) 下表面之侵犯而呈粉筆樣白色。該患者罹患晚期 HIV/AIDS 疾病。
表 32-1：甲癬 (Tinea Unguium) 的處置。