定義與分類
- 嚴重、急性或慢性、以棘層鬆解 (acantholysis) 為基礎、侵犯皮膚與黏膜的水疱性自體免疫疾病；可致命，除非以免疫抑制劑治療。
- 兩大型：尋常性天疱瘡 (pemphigus vulgaris，PV) 與落葉狀天疱瘡 (pemphigus foliaceus，PF)。
- PV：皮膚鬆弛性水疱 (flaccid blisters) + 黏膜糜爛 (erosions)；基底上層棘層鬆解 (suprabasal acantholysis)。
- PF：鱗屑、結痂皮膚病灶；角質層下棘層鬆解 (subcorneal acantholysis)；無黏膜病灶。
- 變異型：增殖性天疱瘡 (pemphigus vegetans，PVeg，PV 變異)、地方性 PF (fogo selvagem)、紅斑性天疱瘡 (pemphigus erythematosus，PE / Senear–Usher 症候群，PF 變異)、藥物誘發性、新生兒天疱瘡。
流行病學
- PV：罕見，較常見於猶太裔與地中海裔。PF：罕見，但巴西鄉村地方性流行 (fogo selvagem)，盛行率可高達 3.4%。
- 發病年齡 40 至 60 歲；fogo selvagem 亦見於兒童與年輕成人。男女相當（突尼西亞、哥倫比亞 PF 以女性居多）。
致病機轉
- IgG 自體抗體與橋粒芯蛋白 (desmogleins，橋粒中的跨膜醣蛋白、鈣黏蛋白超家族) 結合，干擾鈣依賴性黏附功能 → 棘層鬆解。
- PV：desmoglein 3（部分亦 desmoglein 1）；PF：僅 desmoglein 1。
臨床表現
- PV 通常始於口腔黏膜，數月後才出現皮膚病灶；無搔癢但糜爛處灼熱、疼痛；可有鼻出血、聲音嘶啞、吞嚥困難、虛弱、體重減輕。
- 尼氏徵象 (Nikolsky sign) 陽性：側向施壓使外觀正常表皮剝離。
- 好發部位：頭皮、臉、胸、腋窩、腹股溝、臍部；臥床者背部廣泛侵犯。
- PVeg：間擦部位、口周、頸、頭皮的肉芽腫性、增殖性、化膿性斑塊。
- PF：脂漏部位 (臉、頭皮、上胸、腹) 紅斑基底上鱗屑、結痂糜爛；可進展為剝脫性紅皮症。
- 藥物誘發 PV/PF：最相關藥物為 captopril 與 D-penicillamine；停藥後多可消退。
診斷與鑑別診斷
- 皮膚病理：PV 基底上層分離，含變圓棘層鬆解角質細胞之水疱；PF 棘層鬆解於顆粒層 (granular layer)。
- 直接免疫螢光 (direct IF)：表皮細胞間質 IgG ± C3 沉積；PE 另於真皮–表皮交界處沉積。
- 血清：IIF 或 ELISA 偵測 IgG 自體抗體，效價與疾病活性相關；PV 針對 130-kDa desmoglein 3，PF 針對 160-kDa desmoglein 1。
- 鑑別診斷：所有後天性水疱性疾病 (見表 6-3)；僅口腔病灶時須鑑別口瘡 (aphthae)、黏膜扁平苔癬、多形性紅斑。
病程
- 多數病例若未積極以免疫抑制劑治療將無可避免進展至死亡；治療問世後死亡率顯著降低，目前罹病率主要與糖皮質類固醇及免疫抑制治療相關。
治療
- 應由皮膚科醫師執行。
- 糖皮質類固醇：prednisone 1 to 2 mg/kg 直至不再形成新水疱，再快速減半、緩慢遞減至最低有效維持劑量。
- 併用免疫抑制劑（節省類固醇效果）：
- Azathioprine：最常用；開始前查 thiopurine methyl transferase；2.5 mg/kg 數月後 50 mg 維持；副作用骨髓抑制、惡性腫瘤、感染。
- Mycophenolate mofetil：2 to 3 g 每日；副作用較輕。
- Rituximab：抗 CD20 單株抗體；中重度者可考慮加入第一線；可能嚴重感染。
- Dapsone：50 to 200 mg 每日對 PF 可能有幫助；G6PD 缺乏者溶血性貧血風險增加。
- 其他：清潔沐浴、濕敷、外用／病灶內類固醇、抗菌治療、矯正體液電解質；監測皮膚改善、抗體效價與藥物副作用。
圖 6-8：尋常性天疱瘡 (Pemphigus vulgaris)，典型初始病灶——正常皮膚上鬆弛、易破裂的大疱。
圖 6-12：落葉狀天疱瘡 (Pemphigus foliaceus)，臉、頸與上胸的表淺糜爛與結痂性紅斑斑片。