致病機轉與流行病學
- 病原：土倫病法蘭西斯菌 (Francisella tularensis)，分 A 型與 B 型。接種至皮膚、黏膜、肺（吸入）或腸胃道後，於局部繁殖並經淋巴管擴散至淋巴結與血流。
- 傳播：經昆蟲媒介叮咬（蜱、鹿蠅、體蝨或其他節肢動物）；處理感染動物的肉、結膜接種、食入受污染食物、吸入。美國多數病例發生於 6 至 9 月節肢動物傳播最常見之時。
- 動物宿主：兔、野兔、麝鼠、松鼠、田鼠與河狸。
- 發生率：罕見；美國每年通報 <200 例；診斷不足、通報不足。
臨床表現
- 接種後約 48 小時，於外傷或叮咬處出現搔癢性丘疹，隨後局部淋巴結腫大；發燒可達 41°C。
- 接種部位：紅斑性壓痛丘疹，演變為水疱膿疱 (vesicopustule)，96 小時後擴大為結痂潰瘍，邊緣隆起且界線銳利；中央凹陷常覆蓋黑色焦痂 (black eschar)，呈下疳樣 (chancriform)。
- 原發病灶位於手指或手部外傷／叮咬處；蜱咬後則見於腹股溝或腋下。
- 其他皮膚表現：菌血症後軀幹與四肢可出現斑疹、丘疹與瘀點之疹 (exanthem)；多形性紅斑 (erythema multiforme)；結節性紅斑 (erythema nodosum)。
- 結膜：眼腺型兔熱病 (oculoglandular tularemia) 中 F. tularensis 接種至結膜，造成化膿性結膜炎，伴疼痛、水腫與充血；結膜出現黃色小結節並潰瘍。
- 局部淋巴結：潰瘍發展時淋巴結腫大、壓痛，即下疳樣症候群 (chancriform syndrome)；不治療則化膿成腹股溝腺炎 (suppurating buboes)。
圖 25-63：兔熱病——原發病灶與局部淋巴結腫大。左無名指背側接種處可見結痂潰瘍，伴腋下淋巴結腫大（下疳樣症候群）；感染發生於患者宰殺並剝皮兔子之後。
鑑別診斷
- 急性皮膚潰瘍：癤 (furuncle)、甲溝炎 (paronychia)、炭疽 (anthrax)、P. multocida 感染、孢子絲菌病 (sporotrichosis)、M. marinum 感染。
- 下疳樣症候群：單純疱疹病毒淋巴結炎、鼠疫 (plague)、貓抓病 (cat-scratch disease)。
診斷
- 臨床診斷：具下疳樣症候群且有相應動物或昆蟲暴露史的患者。
病程
- 未治療之潰瘍腺型 (ulceroglandular form) 死亡率為 5%；若及時開始治療則為 1%。
治療
- 首選：streptomycin。
- 其他可用：gentamycin、chloramphenicol、doxycycline、ciprofloxacin。