概論
- 病原：Borrelia 螺旋體。經受感染之 Ixodes scapularis（美國）或 Ixodes ricinus（歐洲）蜱（鹿蜱）叮咬傳給人類。
- 第一期早期侷限性疾病：蜱咬後至 30 天。咬傷處之紅斑性斑塊，即移行性紅斑 (erythema migrans, EM)，見於 70% 至 80% 病例。急性病症候群（發燒、寒顫、肌痛、頭痛、無力、畏光）。淋巴細胞瘤 (lymphocytoma)。
- 第二期早期播散性疾病：蜱咬後數日至數週。續發病灶。腦膜炎、腦神經炎 (8%)、神經根炎 (4%)、周邊神經炎。心臟炎：房室結阻滯 (1%)。移行性肌肉骨骼疼痛 (33%)、關節痛。
- 第三期晚期播散性疾病：持續感染，於數月或數年後發展：間歇或持續性關節炎、慢性腦病變或多發性神經病變、慢性萎縮性肢端皮膚炎 (acrodermatitis chronica atrophicans, ACA)。
- α-gal 症候群 (Alpha-gal syndrome)：食入哺乳類肉品或暴露於哺乳類製品（如乳製品、明膠、藥物、化妝品）後出現蕁麻疹、血管性水腫和／或過敏性休克。Amblyomma americanum 與 Ixodes ricinus 之蜱咬可誘發對 galactose-alpha-1,3-galactose 之 IgE 形成（α-gal 症候群）。
病因與流行病學
- 病原體：美國為 Borrelia burgdorferi，近期亦有 Borrelia mayonii（美國中西部）；歐洲為 B. afzelii、B. garinii。
- 媒介：受感染之 Ixodes 蜱若蟲。蜱發育三階段：幼蟲、若蟲、成蟲，各階段均需吸血一次；成蟲 Ixodes 偏好宿主為白尾鹿。
- 季節：美國中西部與東部，多數病例發生於 5 月底至初秋。
- 暴露風險：與蜱媒介盛行率及帶 B. burgdorferi 蜱之比例密切相關。美國東北部流行區，若蟲 I. scapularis 帶 B. burgdorferi 之感染率為 20% 至 35%。
- 發生率：萊姆病為美國最常見之病媒傳染病，2014 年通報 25,359 例；除夏威夷外全部 50 州均有通報。
- 致病機轉：接種至皮膚後，螺旋體複製並離心性移行，產生 EM 病灶，並侵入血管經血行擴散至其他器官。螺旋體對皮膚、神經系統與關節組織有特殊趨性，於疾病各階段持續存於受侵組織。對螺旋體之免疫反應逐漸發展：特異性 IgM 抗體於發病後第三至第六週達高峰；特異性 IgG 反應於數月內逐漸發展。受侵組織產生促發炎細胞激素、TNF-α 與 IL-1。
臨床表現
- 潛伏期：EM 為蜱咬後 3 至 32 天；心臟表現 35 天（3 週至 >5 個月）；神經表現平均 38 天（2 週至數月）；風濕表現咬後 4 天至 2 年。
- 前驅症狀（播散性感染第二期）：倦怠、疲勞、嗜睡、頭痛、發燒、寒顫、頸僵硬、關節痛、肌痛、背痛、厭食、喉嚨痛、噁心、感覺異常、嘔吐、腹痛與畏光。
- 病史：因若蟲蜱體型小（罌粟籽大小），多數患者未察覺蜱咬，成蟲約芝麻大小；叮咬無症狀。於附著後 36 小時內移除若蟲蜱可阻止傳播。EM 可伴灼熱感、搔癢或疼痛。僅 75% 之萊姆病患者出現 EM。關節症狀於北美較常見，神經侵犯於歐洲較常見。持續性疾病伴慢性疲勞。
各期皮膚表現
- 第一期侷限性感染：
- EM：初為紅斑性斑疹或丘疹，數日內離心性擴張，於咬傷處形成具明顯紅色邊緣之病灶。中位最大直徑 15 cm。EM 擴張時可維持均勻紅斑，或呈數圈不同紅色之同心環（靶狀或牛眼病灶）。發生於頭皮時，臉或頸可能僅見一線狀條紋。多處咬傷可見多發 EM。最常見部位：大腿、腹股溝、腋下。中央可變硬結、水疱、瘀斑或壞死。EM 演變時可發生發炎後色素沉著、暫時性脫髮與脫屑。
- 包柔氏淋巴細胞瘤 (Borrelial Lymphocytoma, BL)：主要見於歐洲，通常起於蜱咬處。部分患者有 EM 病史，另一些可見並存之 EM 位於淋巴細胞瘤周圍或附近。通常呈單發藍紅色結節，好發部位：耳垂（兒童）、乳頭／乳暈（成人）、陰囊；直徑 3 至 5 cm。
- 其他皮膚發現：顴部紅疹、瀰漫性蕁麻疹、皮下結節（脂膜炎 panniculitis）。
- 第二期播散性感染：續發病灶類似 EM，但較小、移行較少、缺乏中央硬結，可有脫屑。病灶可發生於除手掌與足底外之任何部位；可數個至數十個，可融合。
- 第三期持續感染：慢性萎縮性肢端皮膚炎 (ACA)，與歐洲及亞洲之 B. afzelii 感染相關，於年長女性較常見。初為瀰漫或侷限性紫色紅斑，通常於單一肢體，伴輕度至顯著水腫；數月至數年內離心性擴展，留下中央萎縮區，靜脈與皮下組織變明顯。膝、肘周圍可見侷限性纖維瘤與斑塊（皮下結節）。
鑑別診斷
- 移行性紅斑：昆蟲叮咬（蜱、蚊或膜翅目所致之環狀紅斑）、表皮皮癬菌病、過敏性接觸性皮膚炎、玫瑰糠疹之先驅斑、固定型藥疹。美國中西部與南部暴露之類萊姆病，由孤星蜱 (Amblyomma americanum) 傳播，稱南方蜱相關皮疹病 (southern tick-associated rash illness)。
- 續發病灶：二期梅毒、玫瑰糠疹、多形性紅斑、蕁麻疹。
實驗室檢查
- EM 皮膚切片：深層與淺層血管周圍及間質浸潤，含淋巴球與漿細胞，伴某程度血管損害（輕度血管炎或過度血管化阻塞）。最多可於 40% 之 EM 切片標本中顯示螺旋體。
診斷
- CDC 建議兩步驟法。早期萊姆病診斷依居住或曾造訪流行區者之特徵性臨床發現，不需實驗室確認。晚期萊姆病以特異性血清學試驗確認。
病程
- 適當治療後，早期病灶於 2 週內消退並可預防晚期表現。早期發現之晚期表現經適當抗生素治療通常清除；惟診斷延遲可能導致永久性關節或神經失能。EM（感染期短）經抗微生物治療不賦予保護性免疫；若萊姆病未治療數月，可能發展出保護免疫，防止再感染多年。
治療
- Doxycycline 100 mg 每日兩次，14 至 21 天，為早期侷限性與播散性疾病之首選治療。
- 晚期萊姆病應治療 14 至 28 天。
- 8 歲以下兒童、孕婦與 doxycycline 過敏者可用 amoxicillin、cefuroxime、ceftriaxone、cefotaxime 與 penicillin。
- 高風險叮咬可於 72 小時內給予預防劑量 doxycycline 200 mg。
圖 25-81：萊姆包柔氏螺旋體病——上大腿之移行性紅斑 (EM)（A）。Ixodes 蜱之附著；（B）卵圓形紅斑緩慢增大（即移行 migrans），稍後中央消退形成環。
圖 25-82：萊姆包柔氏螺旋體病——臉部移行性紅斑。前額之匐行性紅斑病灶代表發生於頭皮之大型病灶之邊緣。
圖 25-83：萊姆包柔氏螺旋體病——皮膚淋巴細胞瘤。耳部單發紅紫色結節。
圖 25-84：萊姆包柔氏螺旋體病——慢性萎縮性肢端皮膚炎：終末期。表皮與真皮顯著萎縮伴腿足紫色紅斑，淺表靜脈之可見度十分顯著。